医药学论文：严重腹部创伤在SICU和综合ICU的加强治疗

【摘要】 目的 探讨严重腹部创伤在SICU和综合ICU用AIS-ISS评分的意义，对全身多种生理功能及生化指标等进行重症监测和加强治疗的体会。方法 回顾分析1996～2003年在SICU和综合ICU治疗严重腹部创伤72例。其中合并多发伤占66.66％。仅有腹部创伤AIS均≥3分，多发伤ISS的分值≥16分的占87.25％，对以上病例做相应手术处理后住SICU，需呼吸机支持呼吸或血流动力学不稳定的住综合ICU，给予循环、呼吸等多种监测仪的监测和加强治疗及高质量的护理。结果 治愈64例，死亡8例，死亡率11.11％。其中早期死亡4例，是合并严重颅脑损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；中期死亡4例是因腹腔感染、肺部感染、全身炎症反应综合征（SIRS）及多器官功能障碍综合征（MODS）。结论 （1）迅速查明受伤部位及器官，用AIS-ISS评估其损伤的严重程度，优先处理危及生命的部位伤。（2）充分发挥ICU各监测仪的优势，给予高质量的护理，在重要脏器功能出现异常的早期及早发现并予以纠正，可减少并发症及病死率。
【关键词】 腹部外伤；重症监测治疗室；治疗
【Abstract】 Objective Significance of AIS-ISS point system application severe trauma of abdomen in SICU and synthetic ICU， experience of intensive observation and strengthened therapy to general multi-physiology and biochemistry.Methods Totally seventy-two severe trauma of abdomen cases were studied treated in SICU and synthetic ICU from 1996 to 2003 in which 66.66% were complicated by multiple injuries. Some cases only had trauma of abdomen with AIS≥3， and multiple injuries with AIS≥16 was about 87.25%. Patients were settled in SICU after proper operations. Some patients， settled in synthetic ICU， were monitored by multiple monitoring instruments such as circulation and respiration， in the meantime， underwent strengthened therapy and high-grade nurse， if they had to depend on breathing machine or had instable hemodynamic.Results 64 cases cured， 8 cases died，with fatality rate of 11.11% in which 4 cases died early because of complicated by severe craniocerebral injury and ARDS， 4 cases died in the middle time because of abdominal infection， lung infection， SIRS and MODS.Conclusion (1)Find out the injured part and organ， evaluate severity of trauma using AIS-ISS， and firstly treat the trauma which may endanger life.(2)The advantage of the monitoring instrument in ICU shall be fully utilized with high-grade nurse. Complication and fatality rate will be decrease on condition that the abnormity of important organ could be found and treated without any delay.
【Key words】 trauma of abdomen：ICU：therapy
重症监测治疗室（intensive care unit，ICU）有综合ICU和专科ICU如SICU。外科危重病人在ICU经专业化的加强治疗，可显著的减少并发症，降低死亡率。我院1996～2003年间在SICU和综合ICU救治严重腹部创伤72例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共72例，男59例，女13例，年龄19～72岁平均31.6岁。受伤原因：交通伤49例，坠落伤7例，刀刺伤6例，砸伤、跌伤、撞伤10例。腹内单一脏器伤30例，腹内多脏器伤42例。合并全身多发伤48例（66.67%），其中合并颅脑损伤26例、合并胸外伤22例、合并四肢及骨盆骨折38例、合并肾损伤7例，合并大血管损伤4例，合并体表软组织损伤27例。入院时有休克32例。
根据简明损伤定级法，在无多发伤的24例腹部创伤中AIS≥3分的（重伤）24例（100%），其中≥4分的（严重伤）17例（70.83%），≥5分的（危重伤）3例（12.5%）；合并全身多发伤48例按创伤严重度记分法，ISS≥16分的（重伤）39例（81.25%），其中25＞ISS≥20分的（严重伤）8例（16.67%），≥25分的（危重伤）14例（29.17%）。
1.2 治疗情况 急诊入院后多先住普通外科病房或SICU，立即输液或输血等抗休克治疗，迅速查明受伤部位或器官，积极进行术前准备。有多发伤的请相关科室会诊，协助处理。本组3例肝外伤、2例腹膜后血肿合并胸、脑外伤，肢体骨折因血流动力学稳定，给予非手术治疗。行手术治疗67例。在做相应的手术治疗后，不需呼吸功能支持的住SICU，少数术后病情十分危重，尤其合并较严重的胸、脑创伤、血流动力学不稳定或伴有呼吸功能紊乱，需呼吸机支持呼吸功能的住综合ICU。所有在SICU或综合ICU的病人，均进行生命体征、呼吸、循环、生化等监测。有休克的继续进行抗休克治疗，输液或输血液制品，防止和纠正水电解质紊乱。呼吸功能较差者给予呼吸机辅助呼吸。本组给予气管切开、呼吸机辅助呼吸8例。给予预防性抗生素，或根据细菌培养结果给予抗生素。根据病情给予TPN或TEN作营养支持。
2 结果
本组治愈64例，死亡8例，死亡率11.11%（8/72）。死亡时间于伤后急诊手术后1～59天。死亡均为全身多发伤，ISS分值均＞20分，其中ISS分值在20～29分的5例，ISS分值在41～45分的3例。死亡原因：术后1～3天死亡4例，均死于合并严重颅脑损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；术后5～59天死亡4例，分别死于腹腔感染、肺部感染、感染性休克、全身炎症反应综合征（SIRS）以及相继发生的多器官功能障碍综合征（MODS）。
3 讨论
严重腹部创伤常合并全身多发伤，急诊入院后，无论在普通病房或直接住SICU或ICU，在不耽误抢救的前提下以简明快捷的方法判断脑、胸、腹是否存在致命伤。应分清轻重缓急，边抢救、边检查、边了解病史，找出对病人生命威胁最大的创伤部位和器官的损伤，并采取紧急抢救措施。要保持呼吸道通畅、吸氧，必要时做气管插管辅助呼吸。测血压、脉搏及床边心电图，并观察神志及瞳孔变化。有休克的可同时建立两条输液通道，快速输液进行抗休克治疗。有胸、腹部伤，诊断性胸、腹腔穿刺是诊断胸、腹腔内出血的重要方法。若病人心肺功能和血流动力学不稳定，不宜搬动的病人做相关的影像学检查，可在床边做B超、X线摄片等检查，待病人心肺功能和血流动力学稳定后，再对全身各系统做详细的全面检查，根据伤情的需要再做X线、B超、CT等检查，避免漏诊。通过上述相关检查可作出初步诊断。严重腹部创伤或合并多发伤，多需急诊手术，应尽快做好术前准备。并对伤情严重度进行评分，以判断其预后及制定抢救治疗措施。目前对创伤评分的方法有多种，而在ICU对严重创伤的评分尚无统一的方法。虽然AIS-ISS评分法存在某些不足，但在ICU对严重创伤病人，用AIS-ISS评分仍较简明和实用。对无多发伤的病人可用AIS说明其损伤严重程度，而多部位伤者则用ISS评分。本组多属严重创伤，合并严重多发伤占66.66%。AIS≥3分的较重伤为100%，其中≥4分的严重伤和≥5分的危重伤分别占70.83%、12.5%；ISS≥16分的重伤占87.25%，其中25＞ISS≥20分的严重伤和≥25分的危重伤分别占16.66%、29.16%。死亡8例均为高分值的ISS。
严重创伤致死人员中50%以上是因并发症所致［1］。ICU可降低严重创伤死亡率［2］。因此，为了有效救治创伤后的并发症，提高治愈率，降低死亡率，对严重创伤病人进行重症监测治疗是非常必要的［3］。在SICU或ICU对这些严重创伤病人进行生命体征、呼吸、循环、肝肾功能、血糖、电解质等作全面连续的监测，预防和治疗可能发生的并发症。创伤复苏的早期或治疗过程中，若呼吸功能较差者，需给予呼吸机支持呼吸功能，纠正低氧血症。本组部分病人全麻术后呼吸功能不好，脉搏、血氧饱和度低，带气管导管住ICU，在1～3天内仍保持气管内导管，给予呼吸机辅助呼吸。另有6例合并颅脑损伤、2例肺部感染，呼吸功能不稳定、严重低氧血症，做气管切开给予呼吸机辅助呼吸。本组均行心电、血压、脉搏、血氧饱和度连续监测。血流动力学不稳定的，置中心静脉导管行中心静脉压或做动脉穿刺行动脉压监测。每日或隔2～3天行血尿、生化、血气检查。在监测中及时发现异常情况及时处理，必要时请相关科室会诊处理。严重创伤在抢救过程中，早期是抢救生命，中期是防治感染和器官功能衰竭，后期是矫正和治疗后遗症和畸形，此三阶段是紧密相连［4］。在ICU的主要抢救重点是在早期和中期。严重创伤的早期因休克、大量晶体扩容及急诊手术治疗，在伤后1～3天可能发生早期ARDS，如本组有4例手术后1～3天死于合并严重颅脑损伤、ARDS。术后4天以后可能发生感染及SIRS以及相继发生的MODS。SIRS及MODS是严重创伤病人中期死亡的重要原因。对于这些可能发生或已发生的并发症，在ICU可充分发挥专职ICU医护人员及各监测仪的优势，加强全身各系统重症监护的力度，在重要脏器功能出现障碍的早期，即早发现并予以纠正，因而可抢救许多病人的生命，减少高分值ISS病人的病死率，这在普通病房是无法办到的。本组有4例于急诊术后5～59天分别死于腹腔严重感染、肺部感染、感染性休克及SIRS和相继发生的MODS。
早期使用广谱抗生素，预防和减少感染的发生。尤其在创伤中期要注意防止真菌感染。腹部创伤病人早期营养支持可使病人更好耐受对原发伤的治疗，增强其抗病能力。在腹部创伤的早期，在手术后胃肠功能多受抑制，对需禁食时间较长者，应早期应用TPN，在胃肠功能恢复的情况下，应尽可能应用肠内营养。
在ICU严重腹部创伤或合并多发伤的病人，病情多十分危重，有的有消化道瘘，有各种引流管、减压管、导尿管及各种监测仪与体表相连的导线，有的伴肢体、脊柱或骨盆骨折，有的伴颅脑损伤，有昏迷。呼吸功能较差者应用呼吸机辅助呼吸，护理任务十分繁重，在ICU进行高质量的护理是预防和减少呼吸系统、泌尿系统、皮肤软组织等多种并发症、降低病死率的重要环节。