医药学论文：非穿透小梁切除治疗无晶体眼青光眼

【摘要】 目的 探讨非穿透小梁切除联合水凝胶植入术治疗无晶体眼青光眼的临床意义。方法 19例（22眼）无晶体眼青光眼患者均选取颞下方位置，做以穹隆部为基底的结膜瓣后，做以角巩缘为基底5mm×5mm的浅层巩膜瓣，放置浸有0.2mg/ml浓度的丝裂霉素棉片3min后，取出棉片，用20ml生理盐水彻底冲洗干净。瓣下做一3mm×5mm深层巩膜瓣并切除，撕去Schlemm管内壁及邻近组织，可见房水渗漏明显增多，植入SKⅡ凝胶，间断缝合浅层巩膜瓣后连续缝合球结膜切口。结果 全部病例术中无一例出现前房出血或前房消失，有1例出现微穿。22眼术后眼压控制在8～16mmHg之间。3眼术后2个月后出现高眼压，经药物治疗或激光治疗后眼压控制正常。结论 非穿透小梁切除术是治疗无晶体眼青光眼的安全有效的术式之一。
【关键词】 非穿透小梁切除术 青光眼
无晶体眼性青光眼属于难治性青光眼之一，由于各种因素的影响，目前手术治疗成功率较低约33%～39%［1］。我科自2003年11月～2004年4月采用非穿透小梁切除治疗手术或药物不能控制的此类青光眼19例（22眼），术后随访6～12个月，取得满意疗效，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 无晶体青光眼患者19例（22眼），男12例，女7例。年龄1～64岁，平均48岁。其中双眼发病者3例。晶体摘除术后到出现青光眼症状间隔时间3个月～9年，平均2.5年。术前眼压28～42mmHg，平均31mmHg；矫正视力（除2例幼儿外）：＜0.1者4眼，0.1～0.3者9眼，0.4～0.8者7眼；视野呈管状6眼，部分缺损12眼；超声生物显微镜（UBM）检查：有部分房角粘连者6眼，颞下方房角度数均＞25度者。所有患者中否认既往有青光眼病史，有明确外伤史者3例3眼；两次手术以上者2例，1例曾先行超声乳化联合人工晶体植入术，1个月后行人工晶体取出术；1例先天性白内障患儿出生7个月后先行超声乳化术，后行后囊截开术。
1.2 方法 局麻或基础麻醉下，开睑，角膜缘6：00位缝线固定眼球，做以颞下方穹隆部为基底的结膜瓣后，分离暴露手术区巩膜，烧灼止血，做以角巩缘为基底大小约5mm×5mm、1/3巩膜厚度的前达透明角膜缘前1～1.5mm的表层巩膜瓣；在巩膜瓣下放置浸有0.2mg/ml浓度的丝裂霉素棉片3min后，取出棉片，用20ml生理盐水彻底冲洗干净，距表层巩膜瓣切口缘内1mm内侧及上方做一3mm×5mm三角形深层巩膜瓣，以可透见脉络膜颜色而未穿透为深度；自角膜缘部剪除深层巩膜瓣，仔细辨认并切开Schlemm管，撕去Schlemm管内侧壁及邻近组织，可见房水渗漏明显增多，植入SKⅡ凝胶，间断缝合浅层巩膜瓣2针，10-0可吸收缝线间断缝合球结膜瓣切口。术毕常规球结膜下注射妥布霉素20mg、地塞米松2mg，单眼包扎。术后给予典必舒眼水点眼，4次/d。
2 结果
术中无一例出现前房出血或前房消失，22眼有1例出现微穿。分别于术后第3天，第1、2、4、6周，第3、6个月以非接触眼压计测量眼压，22眼眼压控制在8～16mmHg之间。1例幼儿患者术后第8周出现眼压升高达28mmHg，局部药物治疗后降至16mmHg；同一患者双眼术后2个月眼压先后升高达25～30mmHg，经YAG激光击穿残余膜后眼压降至18mmHg。术后视力无一例下降，矫正视力提高1～2行者6眼。
3 讨论
随着手术技巧和器械设备的改进，白内障摘除成为防盲复明工作的重点之一。同时由于各种原因也会出现少数患者无法植入人工晶体，特别是手术开展的初期或手术初学者更易发生。白内障摘除手术多以角膜缘上方作为切口，术后切口瘢痕纤维化的存在，给以后青光眼手术造成了一定的困难，从而使无晶体眼青光眼成为难治性青光眼之一。
3.1 无晶体眼青光眼的病因 胡楠［2］等总结了无晶体开角型青光眼的病因可能与以下因素有关：（1）术前存在原发性开角型青光眼；（2）α-糜蛋白酶诱发青光眼；（3）前房出血；（4）前房角变形；（5）炎症；（6）玻璃体进入前房；（7）类固醇诱发青光眼；（8）晶体残留物质致眼压升高；（9）血影细胞性青光眼。炎症和玻璃体进入前房是主要病因。对于无晶体闭角型青光眼眼压升高的原因有：（1）瞳孔阻滞性青光眼；（2）非瞳孔阻滞性青光眼。创口漏水是其主要原因。彭大伟［3］也对无晶体眼眼压升高的机制在房角开放和房角关闭两种状态下做了详尽的论述。

3.2 无晶体青光眼的治疗 目前尚无理想的方法既最大限度地保存了现有视功能，又有较好的远期效果，无或少有副作用。目前主要的治疗方法有：睫状体光凝、冷凝术，青光眼引流物植入术、小梁切除术联合抗瘢痕化药物、玻璃体切割联合光凝术等［1，3，4］。（1）睫状体光凝、冷凝术均为睫状体破坏性手术，主要针对部分视功能丧失或仅存光感的患者，对于睫状体破坏的数量只能根据眼压的高低和术者的经验来决定，光凝、冷凝量不足时仍存在高眼压，过量时会出现低眼压，甚至眼球萎缩。其成功率为62%～86%［1］。（2）青光眼引流物植入术。由于减压阀的压力控制与设计标准有一定的差距。早期并发症有：前房出血，浅前房或前房消失。晚期并发症有：机化包裹，尤其是小于40岁的年轻患者。其成功率为75.86%［5］。（3）小梁切除术。早期并发症术后浅前房或前房消失前房出血，晚期并发症滤过通道瘢痕纤维化，滤过口玻璃体嵌顿成为其术后高眼压的主要原因，其成功率为36%～51%［1］。（4）玻璃体切割联合眼内光凝手术。主要是针对存在玻璃体嵌顿的患者，经过其他手术方式无法控制眼压可以选择此术式，但其手术损伤大，经济负担重，医患双方精神压力大。（5）非穿透小梁切除联合凝胶植入手术。从"非穿透"理论的提出到临床广泛应用，仅有20年的时间，目前主要用于治疗开角型青光眼。笔者采用此手术方式是基于：在无晶体眼中，由于晶状体的缺失，虹膜晶体隔相对后移，在没有玻璃体及其前界膜嵌顿的情况下，房角相对开放，为实施此手术操作提供了解剖基础；凝胶可靠的生物相容性及其长达3～6个月的降解时间，保证了术后巩膜间隙的存在；丝裂霉素（MMC）可有效地抑制成纤维细胞的增殖，阻止成纤维细胞产生胶原物质，减缓了术后滤过口瘢痕纤维化的作用；同时笔者将手术部位选择在颞下方，避开了原白内障手术切口，保证了手术对房角结构的要求，又减少了伤口瘢痕纤维化机会，从而提高了手术成功率。另一方面，此类手术早期并发症少，组织损伤小，手术的安全性已得到了大家的认可［6］。