医药学论文：小儿呼吸道合胞病毒感染

【摘要】 呼吸道合胞病毒是婴幼儿呼吸道感染最常见的病原体。近年研究发现，其发病机制包括病毒与宿主受累细胞损伤、炎症、体液和局部免疫反应及高反应性之间的相互作用。呼吸道分泌物荧光素标记抗体检测快速，敏感性和特异性高。三氮唑核苷、免疫球蛋白及干扰素常能达到早期病因治疗，通过气雾吸入等局部给药途径，使疗效明显提高。尚在试制的呼吸道合胞病毒新型疫苗及基因治疗研究为该病的防治提供了良好的前景。
【关键词】 呼吸道感染； 呼吸道合胞病毒； 婴幼儿；诊断；治疗
呼吸道合胞病毒 (respiratory syncytial virus， RSV)属副黏病毒科肺炎属，1956年Morris从一只有感冒症状的实验动物黑猩猩的鼻咽分泌物中分离出第一株RSV。1957年Chanock先后从Baltimore市2例分别患肺炎和有喘息症状患儿的咽拭子中分离到。因其在组织培养中能形成特殊的细胞融合病变而得名。呼吸道合胞病毒是婴幼儿呼吸道感染最常见的病原体，特别是2~6个月小婴儿RSV感染后常发生严重毛细支气管炎和肺炎。通常在冬、春季节流行。在世界不同地区每年因RSV感染而需住院治疗的患儿为1‰~5‰，住院病人病死率为1‰~3‰［1］。由此可见RSV感染是严重危害小儿生命健康的一种疾病。近年来对该病的研究有了较大进展，现做一综合介绍。
1 RVS感染的发病机制及临床特征
至今已鉴定RSV有2个主要血清型和9个亚型，常常通过托儿机构、家庭和其他公共场所造成传播，亦是引起住院小儿医院内感染的常见原因。研究证明，病毒传播的方式主要是通过飞沫传播，污染的手指直接将病毒接种到鼻黏膜和眼黏膜也是引起感染的重要传播途径［2］。RSV下呼吸道感染的发病机制包括病毒与宿主受累细胞损伤、炎症、体液和局部免疫反应及高反应性之间的相互作用。感染的主要后果是导致呼吸道上皮细胞受损，免疫反应和营养状况在疾病恢复过程中起着至关重要的作用［3］。体液免疫和呼吸系统的局部免疫反应，包括产生RSV特异性免疫球蛋白，主要系IgG、呼吸道局部分泌的IgA、IgE。针对RSV糖蛋白F和G的全身性中和抗体与防止再感染能力有关。不过，这种保护性仅对大约75%的病人有效［4］。有学者认为，获得性母体抗体IgG并无保护作用，婴儿只有通过感染才能获得少量的呼吸道局部SIgA。在SIgA尚未出现之前，干扰素能抑制RSV的感染。但由于小婴儿血清中往往存在小量母体抗体，因此会影响到局部干扰素的产生，故RSV感染后形成的免疫机制中，呼吸道局部免疫是占主导地位的。感染在6个月以下婴儿较为严重，是因为免疫方面尚不成熟而造成的，也与呼吸道黏膜SIgA产生缓慢和不足有关。
大多数RSV感染的住院病人年龄在1~3个月，男女之比为1.44∶1。一般潜伏期在3~5天，开始出现鼻炎、咽炎症状，随之呼吸道分泌物增多，以及其他炎性物质积聚在细小支气管内，导致以咳嗽、喘鸣、发热和呼吸困难为特征的急性毛细支气管炎的临床表现，常呈急性病容，呼吸可达60~80次/min，有吸气性三凹征。严重时有梗阻性肺气肿，两肺布满喘鸣音，在喘憋稍缓解后可听到细小湿性啰音，喘憋时间过长，可导致呼吸衰竭、心力衰竭等［5］。病情严重或反复发作，可能是因为病人为特异性体质，感染促使宿主与变应原接触，常有发展为支气管哮喘的趋势。因此，气道高反应性在造成长期后遗症的宿主因素中占有很重要地位。如特异体质的病人多表现为支气管炎、支气管肺炎，在免疫缺陷、肺囊性纤维化的小婴儿可出现全身性感染。持续性呼吸道感染和明显的肺组织损害，这种病理过程已在成人骨髓移植的病人得到证实［6］。不过，Kattas等研究也证实正常非特异性体质的患儿在婴幼儿期RSV感染的10年里亦有发生肺功能损害［7］。
此外，RSV感染可引起一些肺外器官如中枢神经系统(脑膜炎、脊髓炎、运动失调、偏瘫)、心脏(心肌炎、复杂性传导阻滞)、皮肤(分布在躯干和面部的皮疹)受损表现。近年来还发现尚未被人们普遍认识的非典型的肺外表现，包括低温、窒息和败血症样综合征，这些表现与年龄有关，多发生在＜1岁的小婴儿，尤其是早产儿［8］。
2 RSV感染的实验室诊断
RSV是引起婴幼儿下呼吸道感染重要的病原体，如单凭临床表现难以作出确切诊断。RSV组织培养需时3~5天，且对设备要求高，不利于及时指导临床治疗。免疫荧光快速诊断技术（IF）和碱性磷酸酶抗碱性磷酸酶桥联酶标法均为近年来我国广泛采用的RSV快速检测的标准方法。其中IF由于敏感性及特异性较高，已被WHO推荐为快速诊断RSV的首选方法。采用直接呼吸道分泌物，最好是鼻咽部抽吸物进行IF快速诊断RSV抗原的方法具有敏感、快速、准确等优点（只需1.5h可出结果），比用血清学检查抗体（ELISA法）稳定、可靠、阳性率高［9，10］。适于基层医院推广使用。对临床表现疑为RSV引起的下呼吸道感染或在RSV感染流行季节(11月~次年 4月)的呼吸道感染小儿，宜做此项检查，以便做出早期诊断。
3 RSV感染的治疗
既往对RSV感染缺乏特异性病因治疗，多采用对症处理。近年来应用三氮唑核苷特异性抗病毒、免疫球蛋白治疗等，常能达到早期病因治疗的目的。
3.1 三氮唑核苷 三氮唑核苷(ribavirin，又名病毒唑)是目前治疗RSV感染唯一有效的化学药物。动物实验结果发现，若以气雾形式给予适当的剂量，可使肺和鼻中的RSV滴度减少，药物能直接到达细小支气管，而其他方式给药则很难获得治疗浓度。通常将浓度为20mg/ml的三氮唑核苷装入一能够持续产生均匀薄雾的气雾发生器中，通过帐状物或氧面罩每天持续给药12~18h，一般3~5天。在治疗48~72h后，患儿的临床症状即可明显改善，SaO2增高，排毒量减少，排毒时间缩短。最近有学者采用60mg/ml的大剂量疗法，每次吸入2h，每天3次共6h，连续4天，经此法治疗，症状迅速改善，呼吸道分泌物中RSV滴度减少98%［11］。同时，该药气雾治疗能减少机械通气、供氧和需监护的时间，并能显著地降低具有高危指征患儿RSV感染的病死率。高危指征患儿指有严重先天性心脏病（包括肺动脉高压）、支气管肺发育不良及其他慢性肺疾病、免疫缺陷或正在使用免疫抑制剂治疗的患儿，以及早产儿中孕周＜37周者和患有其他严重疾患的幼儿等［12］。
最近研究指出，该药的抗病毒机制除能抑制磷酸肌苷脱氢酶外，还是一种免疫调节因子，最重要的是它可以通过RSV 聚合酶结合于病毒基因组中，导致病毒基因出现致命的基因突变，直接产生抗病毒效应。对患严重RSV 感染但以前健康的49例患儿行随机对照研究，治疗组（24例）在早期应用病毒唑治疗，可以显著减少呼吸道疾病的发作，降低反应性气道疾病的严重性，降低住院率。现专家建议患严重RSV感染或具有高危因素的RSV感染患儿应考虑使用该药［13］。
尽管全身给药在实验小鼠可能引起发育障碍，但在猩猩实验未发现这种毒性。自1986年以来，美国有6万例RSV感染小儿接受过三氮唑核苷气雾治疗，均未发现病人和医护人员有任何药物毒性表现。由于RSV轻、中度感染具有自限性趋势及药物费用较昂贵，病人需监护以及药物对病人和护理的医务人员可能存在潜在性毒性等，许多学者都不主张对RSV感染小儿常规使用三氮唑核苷气雾治疗［14］。
3.2 被动免疫治疗
3.2.1 静脉注射丙种球蛋白 动物实验也证实经静脉注射丙种球蛋白治疗的RSV感染小鼠呼吸道喘憋症状较轻，鼻腔分泌物排毒量减少，排毒时间亦缩短，上述事实为临床使用被动免疫疗法治疗RSV感染提供了依据。静脉注射丙种球蛋白治疗一般能得到显著疗效，治疗后复查免疫功能均明显增强，提示其治疗效应可能是丙种球蛋白具有免疫调整作用，使低于正常的免疫功能恢复正常的结果。常用剂量：免疫球蛋白每次1.5~2.0g/kg，单次静脉滴注［14］。对严重RSV感染小儿有学者提出可将静脉注射丙种球蛋白与病毒唑联用［15］。
3.2.2 静脉用呼吸道合胞病毒免疫球蛋白(RSV-IGIV) 是一种含高浓度的特异性抗RSV保护性中和抗体。研究证明在RSV流行季节，每月静脉注射1次 RSV 免疫球蛋白，每次750mg/kg，可明显降低 RSV感染率及早产儿和支气管肺发育不良儿的住院率但不能缩短住院时间及明显改善临床症状亦不能减少机械通气的使用，只用于高危儿预防［16］。此外有学者给感染RSV棉鼠的肺内直接滴入含高滴度RSV中和抗体的人IgG，以及气雾吸入均获得较好的治疗效果。由于局部免疫法具有给药迅速、疗效显著的优点，近年来被许多学者所提倡。
3.2.3 RSV单克隆抗体 RSV单克隆抗体-Palivizumab作为第1个用于预防感染性疾病的单克隆抗体于1998年1月开始临床应用，并显示出较大的优势。它是一种人类单克隆IgG抗体，特异性抑制RSV的F蛋白A抗原位点上的抗原决定簇。它通过抑制病毒的复制并直接中和病毒而发挥作用。体外研究表明，Palivizumab其抗病毒活性比RSV免疫球蛋白高20~30倍。用法：每月肌注1次，每次15mg/kg，在RSV感染开始的季节提前应用则效果更佳。其预计半衰期大约是24天。IgA单克隆抗体HNK220抑制RSV的F糖蛋白，动物实验证实有明显抗病毒作用，临床研究亦取得一定进展，它与IgG型抗体相比HNK220更接近呼吸道自然产生的抗体形式，较少参与炎症过程，因此疗效更好，基本无副作用，研制成功后取代IgG型单克隆抗体防治RSV感染［13］。
3.3 基因治疗 医学分子病毒学，生物工程技术的飞速发展，使我们有可能了解病毒基因结构和功能，了解编码蛋白和复制周期，这就可能从分子水平去抑制。阻断病毒复制。随着对 RSV 基因结构的深入了解，RSV感染的基因治疗已有报道。RSV基因呈线性，无节段，共15222个核苷酸。RSV的生命周期由其在呼吸道上皮细胞的黏附、穿透、去包膜、脱核衣壳、复制、翻译、再装配和芽生释放到呼吸道分泌物中这些众多过程组成，而其中任何一个环节都是抗RSV药物的潜在靶位。RSV的基因治疗现处于动物实验和体外实验阶段，1978年首次报道反义寡核苷酸可抑制劳斯肉瘤病毒复制。其后反义寡核苷酸被用于抗多种病毒的研究。治疗RSV感染反义寡核苷酸有两种：一种是使用反义寡苷酸导入RSV 感染细胞，激活胞内核糖核酸（RNase）H以抑制靶 RSV复制；另一种是用2′-5′寡腺苷酸共价修饰的反义寡核苷酸（2-5A-A）激活胞内2-5 A依赖性RNaseL，选择性降解RSV RNA。后一种方法较前一种方法抗RSV活性增强30倍。这种疗法目前的最大问题是活体细胞内RNase的水平变化较大，会影响反义寡核苷酸的疗效。Heard 等用胞内表达的基因工程单链重组抗体小鼠动物实验证实其对两个亚型RSV均具有中和活性［17］。另一些学者在胞内抗体、鼻内转基因、重组疫苗、肺表面活性蛋白D（SP-D）等研究领域亦取得一定进展［18］。
3.4 干扰素 干扰素（INF）为一多肽分子，是一种广谱抗病毒药，还具调控宿主免疫应答之效。临床上可在病毒未经培养或血清学鉴定之前即开始使用。干扰素不由胃肠道吸收，给药方法包括肌肉、静脉、皮下注射 、雾化吸入和滴鼻。我国目前应用的剂型有人白细胞IFN和基因重组γ-IFN两种，临床应用广泛的是α-2a和α-2b 剂型，最近对基因重组γ-干扰素（γIFN-γ）在临床的应用也得到较好的评价，发现γIFN-γ治疗在临床Lowell评分降低、咳嗽消失、发热降至正常等方面所需天数较生理盐水对照组明显缩短，认为治疗婴幼儿毛细支气管感染是较为有效的方案［19］。
3.5 激素类抗炎药 20世纪60年代即将糖皮质激素用于治疗毛细支气管炎，但近期多数研究无论是肌注、静脉、口服还是吸入给药，结果都对其持否定态度。Roosevelt等经研究认为在毛细支气管炎患儿中用地塞米松无疗效，不应用激素治疗这类患儿。Boeck等也认为激素不能改变感染RSV住院患儿的病程。
3.6 气管扩张剂 支气管扩张剂用于治疗RSV感染的婴幼儿的疗效不肯定。
3.7 中药治疗 国内大量研究证实，中药在治疗RSV感染上有显著疗效。双黄连［20］、莪术油对治疗RSV肺炎毛细支气管炎疗效良好［21］。鱼腥草静脉注射及雾化吸入可明显改善临床症状，缩短病程，对治疗RSV感染有显效。尤以雾化吸入法操作简单，局部药物浓度高、副作用小，值得推广［22］。笔者认为国内对中药研究应进行严密科学地实验设计，科学的评价中药疗效。
3.8 其他有意义的治疗 近年有学者对吸入一氧化氮(NO)对肺通气影响，氦-氧吸入对RSV感染患儿的治疗作用，肺表面活性物质(PS) 治疗RSV感染行机械通气的患儿等进行了临床研究，有一定疗效。此外，近年来上海新华医院用乳清液(初乳稀释液)雾化治疗合胞病毒下呼吸道感染，温州医学院从初乳提取SIgA雾化吸入治疗呼吸道合胞病毒肺炎，收到了较好的疗效，可以借鉴。
总之，目前人们已普遍认同在高危儿中应用被动免疫药物IVIG、RSV-IGIV和palivizumah防治RSV感染，尤以后者为佳，但价格昂贵，很难为国人接受；而激素、支气管扩张剂疗效不肯定，而病毒唑有潜在的毒副作用，受到一定限制。在危重患儿中进行特殊治疗的研究仍在探讨中。中医药防治合胞病毒性肺炎的研究是有临床意义及前途的。
4 RSV感染的防治前景
评估RSV感染的远期后遗症比较困难，有些研究提示RSV感染的少数患儿有发展长期肺功能异常的可能。有些可能表现为反复支气管哮喘发作。早期治疗是否能改变这些后遗症的发生率或疾病的严重程度，尚需进一步观察。根据呼吸道为RSV的主要传播途径，一般可采用洗手（特别是接触患儿后）、戴口罩、戴手套或其他阻断病毒传播的方法达到预防隔离的目的，也能有效地减少医院内交叉感染［23］。免疫球蛋白用于防治RSV严重感染的研究，证明其安全、可行，但其疗效仍需进一步验证。疫苗的保护性很具希望，灭活的RSV疫苗，前几年在一定的范围内使用。不过，它能刺激机体产生高敏状态，曾经RSV自然感染过的小儿接种疫苗后，会导致RSV的发病率和死亡率增加。但是，改变宿主对RSV免疫性的新型疫苗是很有前途的［24］。近年来对RSV疫苗研究主要集中在：亚单位疫苗、活减毒疫苗、多肽疫苗、基因工程疫苗、核酸疫苗等均取得一定进展。另有一些学者有许多其他有益尝试。