医药学论文：肺癌合并上腔静脉综合征围手术期护理

【摘要】 目的 探讨肺癌合并上腔静脉综合征围手术期的护理措施。方法 回顾性分析62例肺癌合并上腔静脉综合征围术期的护理经验。结果 62例患者手术后恢复顺利，术后未发生严重并发症。结论 手术是治疗肺癌合并上腔静脉综合征最有效的方法，合理的护理对患者顺利渡过围术期有重要作用。
【关键词】 肺癌；上腔静脉综合征；围术期；护理
【Abstract】 Objective To explore oppropriate and effective peri-operative nursing measures for patients with superior vein cava syndrome (SVCS) due to lung cancer.Methods The experince of peri-operative nursing for 62 cases of SVCS due to lung cancer were retrospectively reviewed.Results All the 62 cases survived the operations and smoothly.Conclusion Surgery is the most effective treatment for cases of SVCS due to lung cancer. Correct and effective peri-operative nursing measures are very important to prevent severe complications in cases of SVCS due to lung cancer.
【Key words】 lung cancer；superior vein cava syndrome；peri-operative period；nursing
肺癌是死亡率最高的恶性肿瘤，上腔静脉综合征是肺癌的严重并发症。肺癌一旦出现上腔静脉综合征，绝大多数患者在短期内(3个月)死亡，常规的化疗、放疗效果极差，外科旁路手术和经皮穿刺置血管内支架，虽能暂时缓解上腔静脉梗阻，但患者仍在短期内因癌转移或上腔静脉综合征加重而死亡［1］。近年来，我院对肺癌合并上腔静脉综合征的患者施行肺癌切除扩大全上腔静脉(部分上腔静脉壁)切除，上腔静脉重建术，获得了较好的临床效果，现将其护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组62例患者，男59例，女3例；年龄46~69岁，平均 58.6 岁；鳞癌46例，腺癌13例，腺鳞癌3例，均为右肺上叶中心性肺癌直接侵犯上腔静脉，其中3例为肺癌侵及上腔静脉并伴有肿瘤在上腔静脉腔内形成癌栓。本组手术适应证的选择标准：（1）患者一般情况及各器官功能良好，能耐受手术；（2）经临床检查 CT或MRI及全身骨扫描确定肿瘤局限于一侧胸腔而无对侧胸腔和远处转移；（3）为非小细胞肺癌者；（4）左右无名静脉和上腔静脉内无血栓形成；(5)肺癌侵犯上腔静脉超过上腔静脉周径的1/3以上；(6)肺癌侵犯上腔静脉，入上腔静脉内或已在上腔静脉内形成癌栓。
1.2 方法 本组62例患者均在全麻气管插管下行支气管肺动脉袖状成型肺叶切除。全上腔静脉切除，人造血管置换术。采用美国GoreTex公司生产的带环聚四氟乙烯膨体人造血管(静脉血管)。
2 结果
本组无手术死亡及严重术后并发症，术后24~72h内上半身水肿、颈静脉怒张等上腔静脉综合征的临床表现消失，术后上腔静脉造影显示上腔静脉通畅，SCVS症状无复发。术后有5例并发肺部感染，2 例并发心律失常，1例切口感染，经治疗后均痊愈出院。
3 护理
3.1 做好围术期患者的心理护理 本组患者因病情发展迅速，临床症状明显，对手术治疗及治疗效果不了解，患者均有不同程度的焦虑、恐惧或绝望心理，针对这种情况，妥善的围手术期心理准备和心理治疗，已成为外科治疗中一个重要环节，这也是现代医学发展不可忽视的特征。
3.1.1 建立良好的护患关系 缓解和消除患者（及家属）焦虑的最好办法是建立良好的护患关系，使患者在正视自己疾病的基础上，树立战胜疾病的信心。我们通过亲切和蔼的态度，有礼貌的言谈举止等，情感表达及娴熟的护理技术操作，使患者及家属充分感受到自己被尊重和爱护，从而对护理人员产生信任感。
3.1.2 针对病情特点做好术前心理护理 （1）在已知和未知之间，未知更能使人产生焦虑和担忧。同样对患者来说，最能引起焦虑的是对手术治疗及其效果的不了解，因此我们有计划地向患者做好解释工作，根据年龄、 性别、职业、经历、文化修养、家庭社支持及其对病情的认知程度，有针对性地进行心理疏导［2］。（2）向患者展示医院先进的医疗设备及科学技术力量。介绍手术医生精湛的医术，并以患者可以理解的方式告诉此类手术的目的、意义、方法、麻醉方式、手术预期的良好效果，以及对身体器官功能的影响，以及如何对待术中术后可能出现的问题，遇到这些问题该如何处理（即配合注意事项等），并鼓励患者提出问题，给予耐心解答。对一些不便对患者交待的病情及手术危险性，我们详细向家属说明，以便术中术后可能遇到问题和困难能理解。事先有充分认识，避免纠纷发生。（3）选择合适的同种病症恢复期患者，以现身说法，让其详细介绍自己患病后的思想过程，术后的亲身体会，以增强治疗信心，在心理上有所准备。本组患者通过以上护理干预，增强了治疗的信心和决心，在术前做到心中有数，均表示要坚持配合治疗，与医护人员一起共渡手术难关，争取顺利康复，以良好的心态配合手术治疗和护理。
3.2 做好术前护理 除按常规协助完成各项术前检查和准备外，我们特别注意以下几个方面。
3.2.1 预防和控制感染 SVCS患者，常因支气管阻塞，排痰不畅，易合并呼吸道和肺部感染［3］。而上腔静脉梗阻、肺的淋巴回流受阻也增加了肺部感染的机会，因此预防肺部感染发生十分重要，呼吸道感染是肺手术后发生呼吸功能不全的常见因素，我们向患者说明其意义。要求患者戒烟，并教会患者深呼吸的方法(缩唇呼吸及膈肌呼吸)及有效的咳嗽、咳痰方法，对有肺部感染的患者积极行抗感染治疗。本组病例均采用上述措施，除5例年龄较大，机体免疫力低下的患者在术后有肺部感染外，其余的患者均取得较满意的效果。
3.2.2 监控症状进展，预防并发症 本组患者临床表现有面部浮肿56例，呼吸困难41例，咳嗽29例，上肢肿胀61例，头痛10例，上半身浅静脉怒张57例。因此，对这些患者我们应采取以下护理措施：(1)将患者安置合适的体位：让患者适当卧床休息，患者均要求采取半坐卧位，利用重力作用促进颈部静脉回流，减轻水肿同时有利于肺扩张，改善呼吸困难。(2)遵医嘱给予利尿药：对患者饮食中给予盐饮食，必要时遵医嘱给予利尿药，以减轻水肿。对使用利尿药的患者，我们准确记录24h尿量，并注意监测电解质的变化，观察患者颜面部、颈部及双上肢皮肤淤血、水肿和胸部浅静脉曲张症状，了解上腔静脉压力的变化。(3)皮肤和黏膜的护理：面颈部肿胀及结膜充血使皮肤及黏膜抵抗力降低，易受损伤和感染，所以应加强皮肤及黏膜护理，保持床铺平整清洁，眼睛分沁物多时及时清理，且保持病室温度及湿度适宜，光线适宜，强光刺激引起眼睛不适。(4)因上腔静脉回流受阻，应选择下肢静脉输液，避免加重症状和导致静脉炎。(5)对有呼吸困难者，给予吸氧，以提高血氧饱和度。
3.3 手术后患者的护理 本组患者是在全麻气管插管下行支气管肺动脉袖状成型肺叶切除、全上腔静脉切除、人造血管置换术，术后上腔静脉压力立即从术前的54～69mmHg降至9～15mmHg。因此，术后回心血量增加，心脏前负荷增大，针对这种情况，我们护理时特别注意以下几个方面。
3.3.1 维持血流动力学的稳定 (1)密切观察生命体征及病情变化，测BP、P、R。给予心电监护，及早发现心功能不全的情况。本组患者中仅有2例患者偶发室性早搏，经及时处理后好转。(2)使用洋地黄类强心药时，要密切观察心率等变化，早期发现洋地黄中毒症状。(3)控制输液量和速度，每天体液负平衡500ml左右，以免增加心脏负担。(4)使用利尿剂的病员记录24h尿量，并按时准确补钾，同时监测血液电解质变化，尤其是血钾的变化。
3.3.2 呼吸系统的监测 (1)吸氧，保持血氧饱和度在95%以上。（2）保持胸腔闭式引流通畅，促使余肺尽早扩张。（3）鼓励和协助患者排痰，保持呼吸道通畅。（4）合理使用呼吸机。本组患者9例因病情需要，使用了人工机械通气，对使用呼吸机的患者，做好带机的护理，观察患者胸廓的呼吸动度，听诊双肺呼吸音，并定期血进行气分析，调整呼吸机参数，一般带机24~36h后停机（年龄大的时间稍长）。（5）停呼吸机，拔气管插管后，给予鼻导管吸氧。（6）保持呼吸道通畅，定时协助拍背咳痰，给予沐舒坦雾化吸入。
3.3.3 做好抗凝治疗的监测 对肺叶除加全上腔静脉切除，人造血管置换术患者终生抗凝治疗，以防出血、血栓形成或栓塞发生。(1)抗凝药物给药时间和剂量。我们在术后1~2日(拔除胸腔引流管后)即按医嘱给小剂量华法林2.5~3.0mg/d口服，并监测凝血酶原时间。(2)维持抗凝强度INR在1.5~2.0范围内，由于华法林治疗剂量与中毒量非常接近，监测抗凝强度十分重要。与抗凝治疗有关的出血与栓塞是危及患者生命最严重的并发症。
在治疗护理过程中应注意：保证患者服药剂量的准确定时服用，并做详细记录；注意有无皮下淤斑、皮下出血及女性患者月经量过多，若有应及时通知医生处理。曾有1例患者抗凝强度INR>2.0，出现出血倾向，经及时调整用药量好转，合理均衡的膳食，忌偏食，以免食物中维生素含量高而影响抗凝治疗。强调抗凝治疗的重要性，是巩固手术疗效和患者生命的保证。由于作好围手术期患者护理，本组患者术后恢复顺利，均痊愈出院。
4 讨论
肺癌是发病率和死亡率增长最快，对人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤。当前肺癌的治疗仍然是以手术为主的多学科综合治疗，随着麻醉及外科技术的进步，扩大了肺癌的手术适应证，肺切除加全上腔静脉切除(部分上腔静脉切除)人造血管置换术这一高难度手术就是扩大肺癌手术切除之一。本组患者施行此手术，并取得了良好效果，使相当多的患者获得较长期生存，文献报道美国斯隆凯特林纪念医院报道［4］18例行部分上腔静脉壁切除的患者，无一例生存超过5年，Dartevell等［5］报道6例行扩大部分上腔静脉壁切除重建术的患者，3例生存时间超过5年，其中2例行术后辅助放化疗，1例行辅助放疗。Inoue等［4］报道9例行扩大上腔静脉切除重建的患者，3例存活时间超过5年。本组患者术后随访1~10年，1年生存率为80.65%，3年生存率为59.68%，5年生存率为29.17%，是国内外病例数最大的一组，也是疗效最好的一组病例。之所以取得这样好的疗效，笔者认为：除了精细的手术技巧外，还有赖于娴熟细致的围手术期护理。针对本组患者的病情特点，在围手术期护理中特别注意患者的心理护理，做好术前呼吸道准备及术后保持血流动力学稳定，及术后呼吸道的管理，正确合理的抗凝治疗，预防了术后并发症的发生，达到了较好的疗效。