医药学论文：借鉴国有企业改革 推动城市国有医院发展

【摘要】 当前卫生部正在着手制定《关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见》，城市国有医院改革将进入实质性阶段。由于城市国有医院与国有企业有着诸多的相似之处，而国有企业改革成功的经验比较多，值得城市国有医院改革时借鉴。本文分析两者间在体制、政策、运行机制、管理模式和存在的诸多困难等方面的相似之处，并从国有医院改革要不要改、什么时候改、改什么、怎么改、谁来执行五个方面借鉴国有企业改革。
【关键词】 国有企业改革；城市国有医院改革
当前卫生部正在着手制定《关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见》，城市国有医院改革将进入实质性阶段，城市国有医院如何改革将成为人们极为关注的改革议题。通常说，改革具有一定的特点与规律，盲目地改革，会走弯路，也会付出惨痛的代价。由于城市国有医院与国有企业有着诸多的相似之处，而国有企业改革比较早，成功的经验也比较多，因此值得城市国有医院改革时借鉴。本文就这方面内容做出探讨。
1 国有企业改革的轨迹
国有企业是我国国民经济的基础，关系到我国综合国力的水平、社会长治久安和社会主义现代化建设的进程。1978年党的十一届三中全会以来，对国有企业进行了一系列改革，以不断适应我国社会主义市场经济的要求。对国有企业改革，主要是由于存在三个困境：一是亏损严重，效益不高；二是企业办社会，包袱沉重；三是企业破产，下岗失业增多［1，2］。
1.1 国有企业存在问题的原因分析 体制没有真正理顺，政府职能转变滞后，政企不分的情况没有根本转变，企业机制和思想观念不适应市场经济发展的要求。主要表现在：一是国有企业产权模糊。如到底由谁来代表和行使以及如何代表和行使国有资产；二是行政部门仍沿用计划经济条件下的行政手段干预企业经营活动。由于政府职能没有根本转变，企业承担社会职能，有资料介绍，企业用于职工住房、福利、养老、医疗开支比重已占30%以上，企业"背着老的、拖着小的、养着病的"的现象比较突出；三是市场体系不健全、市场发育不平衡、市场功能不完善、市场管理不严格、市场法规不健全、外部环境不配套等问题，也对国有企业面向市场、参加公平竞争产生不利影响。
从政策方面看，国有企业亏损存在一些具体原因。一是投资政策变化使企业债务越背越重：1983年企业实行拨改贷，企业投资全靠银行贷款，1985年企业由税前还贷改为税后还贷。二是改革初期人员流动的措施不配套，国有企业管理人才和优秀人才流失严重，但企业冗员和离退休人员比重很高，占50%以上；为了保持社会稳定，不允许大量裁员，不允许盈利下降时调低员工的工资，这势必加重企业负担。三是国有企业战线过长、面过宽过广，使国有资本难以支撑。
从历史上来看，国有企业出现的亏损和困难不是偶然的。非国有企业起步时没有历史包袱，而国有企业遗留的历史问题较多，不在同一起跑线上，难以参加公平竞争。主要难题：一是长期造成的产业结构不合理，有不少盲目建设和重复建设企业；二是长期忽视企业技术改造，技术装备老化，造成生产成本高、产品质量差；三是长期形成的企业负债要还，退休职工要负担，历史法律纠纷要解决。
从经营管理上看，企业缺乏长期发展战略与规划，自主创新能力薄弱，现代企业管理知识匮乏和实践能力不足，未能形成具有竞争力的产品和品牌等。最根本的一点是没有产生持续激励作用的经营管理体制。
1.2 国有企业的根本出路在改革
1.2.1 国有企业改革的历史过程 国有企业改革特别是大中型企业改革一直是我国经济体制改革的中心环节。国有企业改革进行了多种形式的探索，经历了利润留成、两步利改税、承包制、转换企业经营机制、建立现代企业制度的几个改革阶段：（1）利润留成改革阶段。1979年7月国务院颁发《关于国营企业实行利润留成的规定》等5个文件，国家政策的主要取向是放权让利，扩大企业自主权。（2）以扩大企业自主权为特征的改革，国务院决定从1983年开始国有企业分两步实行利改税。第一步利税并存，第二步利改税为完全以税代利。（3）承包经营责任制。1988年2月国务院颁布了《全民所有制工业企业实行承包经营责任制暂行条例》，促进了企业经营机制的转换，但不足之处是承包基数确定不科学、企业缺乏长远目标，有的承包者搞掠夺式的经营，企业和政府的责任不对等。（4）转换企业经营机制。针对企业权力难以落实，经营体制难以转换，企业难以成为独立的市场竞争主体的问题，1992年7月国务院发布《全民所有制工业企业转换经营机制条例》，强调必须认真落实企业的14项自主权，但没有取得令人满意的成效。（5）建立现代企业制度。国有企业中所有者缺位，授权主体虚设，资产处于无人负责状态，国有资产属于全体人民，又不属于其中任何一人。1993年党的十四届三中全会后，以建立现代企业制度为目的的国有企业改革不断深化。
1.2.2 建立现代企业制度是国有企业改革的方向 市场经济发展中，形成了3种基本企业制度：个人业主制，合伙制企业和公司制企业。前两种是自然人企业，后一种是法人企业。所谓现代企业制度是指以法人财产权为基础，以有限责任为特征，以专家管理为中心的新型企业制度。企业法人制度是现代企业制度与个人业主制和合伙制企业的根本区别。现代企业制度明确了企业的性质、地位、作用和行为方式，规范了企业与关联方的基本关系。现代企业制度的基本特征是"产权明晰、权责分明、政企分开、管理科学。"
1999年9月中共十五届四中全会通过《关于国有企业改革和发展若干重大问题的决定》，第一次得出了"有进有退，有所为有所不为"的布局战略，坚持"抓大放小"，更加明确提出了建立比较完善的现代企业制度的要求，对国有企业进行战略性改组。通过一系列的改革，国有企业取得了明显的成效。
2 借鉴国有企业改革，推动城市国有医院改革
城市国有医院是我国医疗卫生最重要的组成部分之一，代表着国家的医疗技术水平与管理水平。城市国有医院的发展走向如何直接影响当前老百姓的健康保障，城市国有医院当前存在问题的原因与国有企业有一定的相似性：体制没有真正理顺，政府职能转变滞后；城市国有医院历史包袱过重，长期造成的结构不合理，有不少盲目建设和重复建设，很多城市国有医院提供的医疗已远远超过医疗需求；医院管理不善，激励机制作用苍白，医院功能定位不明，社会公益性弱化，追求经济利益驱动力与合力强劲；还有理念、服务、执行力、市场监管等软肋的大量存在，难以胜任需求；政府投入下降，许多基础建设和大型设备都需要医院自筹或贷款（据高强部长在"发展医疗卫生事业，为构建社会主义和谐社会做贡献"一文中指出"上世纪七、八十年代，政府投入占医院收入的比重平均为30%以上，2000年这一比重下降到7.7%。2003年抗击非典，政府投入大幅度增加，也仅占8.4%。2003年全国卫生总费用为6598亿元，占GDP的5.6%，达到发展中国家的较高水平。但其中政府投入仅占17%，企业、社会单位负担占27%，其余56%由居民个人支付。"［3］）；相关的医疗保险制度改革和药品流通领域改革不同步、改革利益方调整不到位，药品价格大幅上涨，老百姓"看病难、看病贵"怨声载道，历史原因和改革过程一时难以完善外部环境，这些都是造成相当多的城市国有医院困难的重要原因。对城市国有医院改革已成为当前深化卫生事业改革的重要内容。特别是国务院发展研究中心课题组在近期公开发表了"对中国医疗卫生体制改革的评价与建议(概要与重点)"［4］，指出"从总体上讲，（医疗卫生体制）改革是不成功的"，医疗卫生改革再次成为社会的热点，给城市国有医院改革增加了一层未知数。
2.1 认清形势，改革是城市国有医院生存与发展的必由之路 谈到国有医院改革主要要解决的是要不要改、什么时候改、改什么、怎么改、谁来执行，这些都可以从国有企业改革中得到借鉴。
2.1.1 要不要改的问题 现在比较明确，认为要改，但有一种想法要不得，就是认为当前日子还能凑合着过，加上改革固有的内外矛盾，造成改革动力不足。出现这种想法的一个重要原因是对当前的严峻形势估计不足，对未来的瞬息万变的医疗市场觉察不够，造成虽然在喊改革，但可能是雷声大、雨点小或是动点皮毛未及骨肉。这就像当年许多国有企业改革初期，对形势认识不足，对迅速发展的市场信息把握不清，对激烈的市场竞争估计不足，从而改革的主动性不强，把握时机不准，加上计划经济时代形成的思维仍未消除，对残酷的市场竞争规律抱有幻想，改革本身具有的风险和改革中企业内外遇到的困难，使许多国有企业没有及早改革或改革不深入、不彻底，结果困难越来越多，市场越来越小，这是企业主观上存在的问题。国有医院要吸取这样的教训。前怕狼后怕虎的心态千万不能有。知识经济时代，原地不动就是落伍。
2.1.2 什么时候改就是改革的时机问题 目前应该是比较好的时机，现在各行各业的改革已经形成浪潮，特别是国有企业的深刻改革已是有目共睹，加上医院改革的相关政策也在逐步配套，这是外部有利因素。对内来说，医院还未"扒下"，处于"在暴风骤雨的前夜"，根据著名经济学家厉以宁"靓女先嫁"理论，当前是相对有利的时机。
2.1.3 改什么和怎么改的问题 两个问题相辅相成，可以共同考虑。由于国务院发展研究中心课题组在"对中国医疗卫生体制改革的评价与建议"中指出："造成问题的根源在于（医疗卫生体制变革的）商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律，造成了医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下"。卫生部有领导提出医疗卫生体制改革要以政府为主导，市场机制为辅的思路。
城市国有医院作为整个医疗的重要部分，与整个医疗卫生有共性也有个性，用马克思主义辩证法观点来看要区别对待。从卫生部卫生统计提要内容显示［5］，1990～2004年15年间全国医院病床使用率从88.2％下降到65.8%（2004年的数字为非营利性综合医院的数值）。我国的综合性医院主要分布在城市，特别是地级市及其以上城市。据报载全国80％的医疗资源集中在城市，从以上数值说明城市医院提供的医疗需求已经饱和（原因有学者可能认为是需求不足，从第三次国家卫生服务调查主要结果显示［4］，该住院治疗的城市患者而没有住院的占27.8%，但医保政策没有根本的变化，市场表现的还是需求相对饱和，有点类似国内消费品市场的供需情况）。要进行区别改革，需要对现行的城市医院进行重新定位，哪些属于提供基本医疗的和代表地区医疗水平的，需要保留成为政府主导，其余的城市医疗机构可以进行改制、改组，直接面向市场，以市场为导向。"非基本医疗需求属于私人消费品，至少在现阶段如此。因此，主要靠市场化的方式来提供服务，不需要政府来统一组织［4］（国务院发展研究中心课题组的建议）"。
尽管两者在价值取向上有区别，一个是以政府为主导，一个是以市场为主导，但在管理模式上有极大的相似性。由于政府主导的机构普遍存在着效率低下、浪费严重、积极性不高、财政负担日益沉重，就是一些福利性很强的发达国家［6］，也在积极进行改革，有一种趋向是"国有民营"和实行"内部市场"。因此从这个意义上来说，未来的城市非营利和营利性医院都需要面向市场，加强管理，降低单位成本，提高效率，以较少的投入产生较大的效益。医院发展趋势是医院管理追求优质高效低耗，医院效益是医院现代化的中心［7］。
进一步分析，医院与企业在社会属性和盈利性上有所不同，但是医院与企业又有许多相似点：两者都面向市场，需要满足社会需求，存在供求关系、成本核算、效益分析、市场竞争等市场经济规律；两者管理体制相同、管理机制相似、劳动方式都是集体化、协作化的分工协作；生产与医疗服务都具有连续性；都依赖于技术、知识和技术装备，都要重视技术管理。因此，在医院经营模式改革中仍可从国有企业改革中借鉴：企业组织机构的设置，朝向扁平化和部门化发展；企业的人事管理模式，从单纯的人事管理向人力资源配置、培养、激励发展，人成为创造财富的资源而不是成本；企业的管理考核模式，应制度化、激励化、执行化和人性化；企业分配方式，应真正体现技术、知识、资本和劳动价值，做到薪酬管理体系化；企业核心竞争力的挖掘和品牌的精心培育。
总的来说，城市国有医院要建立起一套适应我国社会主义市场经济体制的经营和管理机制。国有企业要生存、要发展，必须要建立起与我国社会主义市场经济体制相适应的企业经营机制，这是企业向经营管理转轨过程中首先要建立的，经过探索，最终提出了建立现代企业制度。因此借鉴国有企业改革的模式，提出在城市国有医院建立起现代医院制度，建立起与国有企业相似的"产权明晰，责权明确，政医分开，管理科学"的现代医院制度，这是城市国有医院改革的重要途径。对此必须采取三项深化改革措施：第一，将政府宏观调控的职能与作为所有者管理国有资产的职能分开；第二，建立对最终所有者（全体人民及其代表机构）负责，并能有效评价、监督国有资产经营状况的权威的国有资产管理机构；第三，实现医院所有权与经营权的分离，自主经营的法人实体经营国有医院，承担起创造医院综合效益并使医院资产保值增值的责任。据健康报2005年7月21日报道，医院管办分离"试水"，北京海淀区22家医院划归公共委管理；健康报2005年9月29日报道，无锡成立医院管理中心，与卫生局形成市政府领导下的平行建制，都是很好的管办分设的探索。
2.1.4 谁来改的问题 无非是3种情况：从上级主管部门、管理层和职工首先发起。从当前情况看，上级主管部门发起的比较深入和彻底，管理层主动发起的比较表浅，而职工发起的比较少。由于当前城市国有医院领导体制仍然属于垂直管理和任命，因此指挥棒还是在上级主管部门。但由于委托-代理管理模式造成的信息不对称和寻租的可能性，加上所有者权力缺位，管理层的主动权还是很大的，特别是法人代表的作用最大。从国有企业改革来看也是如此，涉及产权的改革，管理层的作用最明显，社会上出现了反映强烈的国有资产流失的问题，并引发"郎顾之争"而停止在大中型国企进行MBO。作为城市国有医院，如果涉及到类似改革，要进行规范的改制，防止国有资产流失。
2.1.5 从政府职能来说，要明确自身定位 一方面政府主管部门尽可能减少对国有医院行政、业务的干预，彻底从微观管理职能转变为宏观调控职能；另一方面，要承担起基本医疗卫生服务的可及性、公平性，包括建立包括社会弱势人群享受基本医疗的医疗保障制度；再者，要进行医疗市场的监管，成为维护医疗市场有序发展和竞争的看门人。
2.2 在借鉴国有企业改革的经验时必须考虑到城市国有医院改革中的特殊性 一是如果该国有医院属于提供基本医疗的非营利性医院，则医院经营必须坚持把社会效益放在首位，为人民群众提供优质低廉的医疗服务；二是城市国有医院所处的医疗市场与国有企业所处的市场相比有特殊性，主要表现在：（1）供需关系具有特殊的双重属性。医疗服务的供需双方，不仅具有供需市场交换关系，同时又是人道主义的救死扶伤的服务关系。（2）医疗市场是特殊的卖方市场。尽管患者可以选择医疗机构，但医疗机构提供的医疗服务商品具有一定的垄断、决定权，双方有不平等性和信息不对称性。（3）供需关系具有特殊的综合性。医患关系是将医疗服务通过技术劳务，并与精神产品相结合的综合性供需关系；同时医患之间还需要有特殊的情感交换，而不应该成为赤祼祼的金钱交换关系。