医药学论文：家庭化产科监护产科医疗服务新模式

摘要： 我院从1999年起学习发达国家医院家庭化产科监护（FCMC）的理念与经验，于2004年5月建成市母子医疗保健中心。在产科特需医疗病区，采用完全的FCMC模式，有LDR房间（或套间）22个；在产科基本医疗病区，采用部分的FCMC模式，其中产前区有45张普通床，附设6间单人产房，产后区（母婴同室）有116张普通床。2004年，母子中心的婴儿出生数为8309个，比开展新模式之前的2003年增加了44%；2005年，婴儿出生数为8793个，其中采用完全FCMC模式分娩的婴儿为878个，占10%；采用部分FCMC模式分娩的婴儿为7915个，占90%。FCMC新模式受到不同需求市民的欢迎和全国各地同行的关注。
关键词： 家庭化产科监护；新模式；医疗服务
20世纪80年代以来，发达国家的产科医疗服务发生了戏剧性的改变。病人需求和医疗保险偿付政策的变化、医院之间的竞争，致使医院寻求成本效益更好的方式。提供高质量的产科医疗服务，主要改变是采用家庭化产科监护（family-centered maternity care，FCMC）新模式，采用"待产、分娩、恢复房间（LDRs）"，替代产妇需多次转移的产科医疗服务传统模式。现在，FCMC已成为产科服务熟悉的用语［1］。
我院从1999年起，考察了新加坡、美国、日本和德国等医院的产科，学习FCMC的理念与经验，经过5年时间的筹划、立项、设计和建设，于2004年5月在我院本部建成市母子医疗保健中心（简称母子中心），我们结合中国和苏州的实际情况，采用了FCMC模式。
1 结合国情市情的实践
为确保基本医疗，适合大多数普通老百姓的实际需求，设立3个产科基本医疗病区，有161张床位，占产科总床位数的88%；为改善投资环境，适合外宾和部分人群的实际需求，设立一个产科特需医疗病区，有22张床位，占产科总床位数的12%。
在产科基本医疗病区，采用部分的FCMC模式，其中产前病区有45张普通床，有净化单人产房6间，每间只设1张LDR床（待产/分娩/恢复多功能床）；2个产后病区（母婴同室）有116张普通床。产妇产前住在3个产妇1间的房间；待产和分娩（LD），至少分娩（D）是在家属陪伴下在单人产房进行的；产后迁入3个产妇和3个婴儿一间的母婴同室。此区房间的设计均与LDR房间相同，今后随着市民经济条件的改善和产科平均住院日的缩短，可逐步将这些房间改设1张LDR床，使之也成为LDR房间。
在产科特需医疗病区，采用完全的FCMC模式，有家庭化的LDR房间（或套间）22间，每间设1张LDR床。自然分娩产妇，在整个分娩期（4天）不需转移，在家属陪伴下，在LDR房间度过产前、待产、分娩和恢复的全过程。
在产科设净化手术室2间，只供剖宫产手术使用；在产科附近设新生儿病区及新生儿监护病房（NICU）。
在3个基本医疗病区和一个特需医疗病区服务的产科医生、助产士、护士，由妇产科和护理部统一管理，人员相对固定，互相协作。新生儿科医生则及时提供新生儿的相应医疗服务。
2004年，母子中心的婴儿出生数为8，309个，比开展新模式之前的2003年增加了44%；2005年，婴儿出生数为8，793个，其中采用完全FCMC模式出生的婴儿为878个，占婴儿出生数的10%；采用部分FCMC模式出生的婴儿为7，915个，占婴儿出生数的90%。采用完全FCMC模式的产妇会阴伤口感染1例，发生新生儿窒息1例；采用部分FCMC模式的产妇会阴伤口感染19例，发生新生儿窒息153例。完全FCMC模式的产妇会阴伤口感染和新生儿窒息的发生率均少于部分FCMC模式，两者都少于过去采用的传统模式。FCMC产科医疗服务新模式，受到不同层次市民的欢迎和全国各地同行的关注。
2 新模式的主要理念和特点
2.1 产科医疗服务模式的改变 传统的需多次转移的产科服务模式，是模仿外科服务模式设计的；FCMC则是模仿冠心病监护病房（CCU）服务模式设计的。产科医疗服务模式的改变，重点在于以家庭为单元，改善对产妇和新生儿的医疗服务。FCMC在设备上不同于传统的多次转移系统，它能满足产妇在待产、分娩过程中不同阶段的需求。而传统的多次转移系统，产妇则需在不同房间之间搬动，因为每种房间的设备只适用于分娩过程的某一阶段。
FCMC采用LDR房间，其设备适用于除剖宫产和需全身麻醉分娩以外的整个分娩过程，即从待产到产后以及新生儿监护的分娩全过程。LDR房间的关键设备是LDR床，它适用于任何阴道产、产钳术和产道修补术，可充分调节以适应待产和各种分娩体位，包括截石位、坐位、蹲位、侧位、Sims半俯卧位和Trendelenberg术。如果出现突发病情需要转移产妇，则这种带轮子的LDR床可提升到担架高度迅速推行。
剖宫产和某些需要全身麻醉的复杂分娩，则需在手术室进行。因此，FCMC仍需设产科手术室，最好就在LDR房间附近。LDR房间的空间和功能也适用于开展新生儿从简单到复杂的各种复苏术。健康的新生儿则留在LDR房间与母亲同室，由经过交叉培训的护士护理。重症新生儿患者需转送到NICU做进一步治疗。
2.2 FCMC的服务原则 1994年，美国产科专家Celeste R Phillips提出了FCMC服务的10项原则［2］，我们结合国情进行学习与实践：（1）分娩应视为健康，而不是疾病。医疗服务重在维护待产、分娩、产后休养和新生儿监护的正常生命活动，它涉及情感、社交和身体的动态变化。（2）根据每个妇女及其家庭在社会心理、教育、生理、精神和文化上的不同需求，提供个体化的产前医疗服务。（3）完整的围产期教育计划，使家庭为积极参与孕前、妊娠、分娩和养育的整个进程做好准备。（4）医院的医疗组帮助家庭对妊娠、待产、分娩、产后休养和新生儿监护期间的医疗服务做好选择，努力向他们提供他们需要的经验。（5）丈夫和（或）产妇选择的其他陪护人员，积极参与教育、待产、分娩、产后休养和新生儿监护。（6）在整个住院期包括待产和分娩时，只要产妇需要，就应鼓励家人和朋友在场。（7）为每个产妇在同一房间提供待产、分娩的医疗服务，除非必须做剖宫产。一有可能，产后休养和新生儿监护也在同一房间由相同的医务人员提供服务。（8）产妇是首选的婴儿监护人。产妇照护其婴儿时，护士的作用就从直接进行婴儿护理，变成帮助产妇或家庭进行婴儿护理。（9）在开展母婴护理时，由同一人护理一个家庭单元的一对母婴，即使在母婴短暂分开时。（10）在新生儿病情许可的情况下，双亲在任何时候都可接近其高危的新生儿，让他们参与其新生儿的监护。
2.3 传统模式与FCMC模式比较 传统模式与FCMC模式在许多方面是不同的。
2.3.1 基本理念 传统模式认为，待产和分娩是潜在的高危的医疗活动，经常或常规地需要侵入性的手术、药物和限制，以防止产妇和胎儿的损伤。FCMC认为待产和分娩是正常的生理活动，有情感的、社会的和身体的变化和压力，在大多数情况下，只需医生和护士的密切观察和支持。
2.3.2 服务态度 传统模式中的服务态度取决于以下认识：医务人员的作用是要执行医院的规章制度。FCMC中的服务态度取决于新的认识：分娩在产妇及其家庭的生活中有着重要的意义。
2.3.3 服务方法 传统模式的服务是刚性的，是围绕医院和医务人员需要的，提供的服务不能满足不同的人群。FCMC的服务是柔性的、个性化的，能平衡产妇的愿望与医生护士的专业判断，能向各种人群提供多种服务。
2.3.4 治疗决定 传统模式中由医务人员做治疗决定，不与家庭商量或合作。FCMC的医务人员用自己的经验帮助家庭做好选择，家庭与医务人员是合作的。
2.3.5 分娩教育 传统模式分娩教育的主要目标是用医院的方案和实践教育夫妇。FCMC分娩教育则注重促进健康、做出多种选择和发挥自身作用的战略，设计的方案适合于医院服务的所有人群的教育需求。
2.3.6 房间设备 传统模式的待产、分娩、恢复、产后及新生儿监护在不同的房间进行。FCMC的待产、分娩、恢复、产后休养及新生儿监护在同一房间（即LDRP房间），或在两个房间（即LDR房间和母婴同室中进行）。
2.3.7 服务环境 传统模式的环境常是古板的、没有吸引力的、嘈杂的。FCMC的环境是舒适的、家庭般的、平和的、宁静的。
2.3.8 医疗效果 传统模式产科服务是分段进行的，以医务人员的任务需要为中心，分段服务导致医患交流的中断和住院时间不必要的延长。FCMC的产科服务则以个体管理为中心，确保完整的、有成本效益的效果。
2.3.9 护理工作 传统模式中，母亲和婴儿被认为是分离的患者，甚至在由同一个护士护理时也这样认为。FCMC中，母亲和婴儿一起由同一个护士进行母婴护理。
2.3.10 保护隐私 传统模式认为产妇在住院和分娩时需要放弃隐私。FCMC的所有工作人员尽可能地尊重家庭隐私，产妇也喜欢建有独用厕所和浴室设施的私人房间。
2.3.11 分娩支持 传统模式分娩时家属不能陪伴。FCMC的产妇可决定谁在分娩时陪伴她，专业的待产支持（即导乐）受到鼓励。
2.3.12 婴儿监护 传统模式中，婴儿基本上在婴儿室监护，护士提供基本婴儿监护。FCMC中，婴儿基本在母亲的房间里监护，护士教会和示范婴儿监护的方法，产妇和家庭积极学习婴儿监护的方法。
2.3.13 探视陪伴 传统模式中，探视时间对于丈夫和产妇的其他支持人员都受到限制。FCMC中，在产妇的安全和健康情况允许时，只要产妇需要，就鼓励家庭和朋友，包括儿童，可以陪伴产妇。
2.3.14 顾客满意度 传统模式不做定期的、客观的顾客满意度测定，所以对于服务项目的反馈评估很少。FCMC进行经常的、正式的、广泛的顾客评估，确保顾客意见的反馈。
2.4 FCMC的优点与难点
2.4.1 FCMC的优点 （1）增加临床安全：FCMC采用私密性的LDR房间，不需转移产妇，以产妇为中心集中了设备和医护人员，提供待产、分娩、恢复和产后护理的全程服务。FCMC提供给病人和医务人员的安全性增加了，因为需立即分娩的紧急情况可迅速处理，而无需将产妇转移到另一个房间。新模式使护理工作的沟通和连续性得到改善，避免传统模式使产妇接触产科不同的房间和不同工作人员时可能带来的损伤和感染。中断产程的搬动没有了，生命体征和胎儿的监护可以连续进行。护士不再需要为何时将产妇搬入待产室、产房作出决定，有充分的时间为就地分娩做好准备。（2）满足社会需求：FCMC使产妇家庭能待在一个温馨、舒适的环境中迎接新生命的诞生，选择这种分娩模式的家庭越来越多。经过交叉培训的护士，提供连续的护理，受到整个家庭的欢迎。护士有更多时间与产妇在一起，直接护理产妇。女性构成综合性医院住院人数的70%以上，产妇掌握家庭成员择医权的70%以上，改善产科服务对于医院吸引病人尤为重要，因为产科是许多妇女进医院的入口处。（3）提高成本效益：在发达国家，医院感受到医疗保险公司对正常分娩和新生儿保健的政策改变所带来的压力。许多国家的商业保险只覆盖产妇住院24h，正常新生儿的护理不受覆盖，因此，围产期服务必须提高效率。FCMC由于以下原因可以提高效率和效益：①缩短产妇住院日：舒适的单人房间、保护隐私、家人陪伴、连续护理，这些举措均促进自然分娩；鼓励产妇行走、起坐、经常换取舒适体位，缩短了产程；较好的护理和产后休养，缩短了住院日。②促进母乳喂养：FCMC促进母婴护理，产妇与婴儿由同一个护士护理。这就提供了向产妇授受育儿技术和母乳喂养的机会，也使工作人员的工作更有效。③减少医院用工：经过交叉培训的护士，采用弹性工作制，提高了工作效率，可减少医院的护士用工。④减少物品需求：传统的服务模式需要多次更换被单、多次清洁设备和房间，需要使用较多的清洁物品和人力。不需转移的服务模式，减少了转运的设备，而较少的空间只需较少的清洁工作。
2.4.2 FCMC的难点 从传统产科模式转变为FCMC是一个复杂的过程，需要对广大的医务人员和产妇进行教育。FCMC模式不只是有多功能的房间、LDR床、漂亮的墙纸和温馨的环境，她需要支持和加强整个产科服务的态度和理念［3］。全面的项目要花费时间、人才和较大的"启动资金"。
FCMC的护理是一种减少护理分隔和重复的主要形式。当只有一个护士负责作为一个整体的母婴护理时，就较少发生耽搁和重复。虽然有可能给每个护士分配3～5对母婴，但是护士与病人之比取决于任务分析和病情轻重。要实施母婴护理，需对原在待产室、产房、婴儿室和产后病房工作的护士和助产士，进行交叉培训，使她们能获得必要的临床和心理护理的两方面技术，使母婴护理更有效。在美国，经过交叉培训合格的护士，称围产护士（perinatal nurse）。
FCMC提供更安全、更满意和成本效益更高的产科服务模式。这种新模式正在逐渐被大家所接受，因为它给双亲提供了与自然分娩有关的隐私和尊严，给医务人员提供了确保安全的工作环境。越来越多的医院正在建设FCMC，以确保儿童优先、母亲安全。