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医药学论文:急性心肌梗死合并室间隔穿孔1例

来源: 2017-10-18 17:32

 

急性心肌梗死合并室间隔穿孔1例

  1 病历摘要

  患者,男,54岁,因发作性胸骨后疼痛10天,加重伴呼吸困难3天入院。患者既往高血压病史30余年,平日间断口服珍菊降压片,血压控制尚可。患者于入院前10天因"感冒"后突发胸骨后剧烈疼痛,压榨样,无放射痛,伴大汗,持续约30 min缓解,患者未予重视,未应用任何药物治疗。此后胸骨后疼痛间断出现,程度较前略有减轻。入院前3天,疼痛发作频繁,并出现呼吸困难,遂来院治疗。入院查体:患者一般情况尚可,血压160/90 mm Hg,呼吸25次/min,颈静脉略充盈,双肺呼吸音清,未闻及啰音。心率102次/min,心音低弱,心尖部可闻及全收缩期Ⅳ/6级吹风样杂音,双下肢轻度水肿。患者心尖部杂音典型,心电图显示V1~V6异常Q波,广泛ST-T改变,初步考虑为心肌梗死合并乳头肌断裂可能性大,不排除室间隔穿孔。床头急诊心脏超声显示左心室射血分数28%(图1)。确诊为急性心肌梗死合并室间隔穿孔。急诊心肌酶谱回报,LDH 730 u/L,余正常。因经济条件所限,保守治疗。15天后病情初步稳定,患者出院,目前仍在随访中。

  2 讨论

  急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)合并室间隔穿孔(ventricular septal rupture,VCR )是早期严重而致命的并发症之一,预后极差,VSR约占心肌梗死患者的1%~2%,但占发生早期死亡的5%。AMI后易发生VSR的危险因素为急性心肌梗死1周内、前壁透壁性心肌梗死、高龄、合并高血压。VSR的先兆多为梗死后持续或反复发作的剧烈胸痛、恶心、呕吐、心包摩擦音,破裂前可出现ST段抬高或压低、T波高耸或由倒置变为直立等。VSR穿孔后,98%的患者可在胸骨左缘闻及粗糙响亮的全收缩期杂音,50%的患者可在胸骨旁触及震颤,此例患者心尖部杂音明显,应注意与急性心肌梗死合并乳头肌断裂相鉴别。治疗上主动脉内球囊反搏术(IABP)的及时应用对改善心脏功能是极其重要的,它可以降低心脏前后负荷,减少分流量,增大舒张期冠状动脉灌注压,增加左心室的前向血流和冠脉血流,支持左心功能。在应用IABP后再应用血管扩张剂和正性肌力药物,如多巴胺和多巴酚丁胺,可使血流动力学进一步改善。病情稳定后应积极考虑早期手术。由于单纯内科治疗的预后很差,除少数VSR有可能自发性闭合外,大部分需要手术修补。在应用经导管封堵治疗VSR之前,外科手术封闭VSR并进行冠脉旁路是挽救患者生命、改变其预后的最有效手段[1~3]。进行手术修补的患者如果能顺利度过围术期,则5年生存率为75%。

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