医药学论文：HBV基因定量分析技术的应用价值、存在问题及展望--HBV基因定量分析技术的应用价值

近年来HBV基因定量分析的价值受到越来越多研究者的重视[1]。过去由于过分强调了HBV感染后过强的细胞免疫应答介导肝细胞损伤，忽视了对病毒复制水平与致病性之间因果关系的研究。目前普遍认为，尽管HBV不直接破坏寄生细胞，但病毒的活跃复制是启动或激发肝脏组织炎症反应的因素。这表明确定感染者体内HBV复制状态，即从HBV基因定量的角度作病情分析是十分有意义的。事实上，真正引起人们关注HBV基因定量分析价值的重要原因是最近发现了干扰素治疗与HBV基因水平两者之间有非常密切的关系。HBV基因定量分析还在转基因动物、基因治疗、蛋白疫苗和核酸疫苗、抗HBV药物体外试验和动物试验及耐药研究、流行病学研究、HBV血液制品污染监测等方面具有重要的应用价值。

 

一、HBV基因定量分析在干扰素治疗中的应用

尚无药物可以清除所有HBV感染者体内HBV颗粒。干扰素是目前唯一有一定疗效的一类生物制剂[2],它在病毒等诱导下由几种相关细胞产生，并发挥抗病毒作用。但是无论使用何种干扰素，也无论治疗剂量或疗程如何，干扰素治疗后HBV转阴率迄今仍保持在40%左右，无法进一步提高，究竟有哪些制约因素起作用尚无定论。

近年来发现干扰素的治疗效果，即干扰素治疗后的反应性(response)很大程度上取决于HBV在体内的复制水平[2,3]。以下几点事实值得注意:⑴治疗前HBV低水平复制者的反应性明显优于高水平复制者。HBV转阴的几乎都是那些治疗前血清HBV DNA含量较低者，而治疗前HBV DNA含量特别高者大多没有疗效；⑵治疗中病毒复制水平迅速降低者，有望治愈。相反，治疗期间HBV基因水平下降较慢，或下降幅度较小，或变化不明显者，大多是无效者；⑶治疗结束后，采用PCR定量法检测，HBV DNA完全转阴者可能不再复发，而终止治疗后HBV DNA仍保持较低水平者，反跳的可能性较大。可见，使用干扰素治疗HBV感染时，在各种近期和远期疗效指标中，除了病人的临床表现是否好转，生化指标(ALT)是否改善，肝组织炎症反应是否减轻等以外，血清HBV DNA定量分析是一个十分重要的观察项目。从现有研究资料看，除病理检查外，HBV DNA定量检测，也许是干扰素治疗效果判断依据中最直接、最可靠和最有价值的指标。多数研究者认为，通过HBV DNA定量分析来指导干扰素治疗，有重大意义。首先，在治疗对象的选择方面，即确定干扰素治疗适应症时，应对各侯选病例在某个时间段内定期反复检?釮BV DNA水平，那些长期保持HBV高复制水平者不宜接受干扰并素治疗，或应当联合治疗；其次，干扰素治疗期间，可根据HBV基因水平的动态变化适时调整治疗剂量，决定是否缩短或延长疗程，及是否终止治疗。这不仅对制订合理的治疗方案，也对减轻病人负担，避免不恰当用药有指导意义[4]。笔者认为，目前国际上普遍采用的所谓"六个月疗程"及某些中高剂量治疗方案均缺乏充分和足够的立论依据，有必要结合基因定量分析结果，重新评价和制订干扰素治疗计划；最后，干扰素治疗结束后，对有反应者定期作定量分析，有助于发现复发者，并根据血清HBV DNA含量波动情况决定是否实施再治疗。有人报告，首次干扰素治疗有效者，再治疗的效果亦佳。如果第一次治疗无反应或反应较差者，第二次干扰素治疗仍不能取得理想疗效[5]。

二、HBV基因定量分析的其他临床价值

HBV感染后，在临床表现方面的差异非常明显,可以表现为无症状携带者、急性肝炎、慢性肝炎、暴发型肝炎、肝硬化及肝癌等多种疾病状态。病毒在肝细胞内的复制水平与各种临床疾病状态之间可能存在着某些必然联系。由于HBV基因定量技术的发展和成熟，目前已有可能从某些现象上阐明HBV复制与致病性之间的"量效"关系。

㈠"无症状携带者"可能为活动性乙肝患者[6]。有部分HBV感染者，由于免疫耐受或其它原因，体内HBV呈复制不活跃的"潜伏"状态，但并不意味着不存在进行性肝损害。Mels等研究发现无症状携带者在其自然发展史上，HBV复制处于波动状态，时有加剧，病毒复制积累到一定程度后ALT水平增加。一般规律是:血清HBV DNA水平上升® ALT活性增加® IgM抗HBc滴度提高。因此无症状携带者应采取积极治疗措施，否则这类人群不仅作为重要的病毒库传播HBV，而且由于隐匿性肝细胞损伤的不断积累，不经过慢性肝炎阶段，直接向肝硬化和肝癌发展。

㈡HBV DNA水平与HBV感染者病情和预后的关系密切。上述无症状携带者是一个特殊群体。而对那些急性和慢性乙型肝炎患者而言，HBV DNA水平对预后判断有帮助。研究发现HBV DNA一直保持较高水平的急性肝炎患者易慢性化，而HBV复制水平较高的慢性肝炎患者不仅对干扰素治疗的反应性差，而且肝组织炎症反应更明显，病情更重，更易发生肝硬化和肝癌。目前在能否用血清HBV DNA水平来判断肝组织炎症损伤程度这类问题上尚有争议。动物实验表明，鸭肝被DHBV广泛感染的同时，并不伴随明显病毒血症,肝细胞清除病毒的同时也无病毒血症加重的证据[7]。然而最近有人对HCV感染者进行基因定量分析研究，发现HCV RNA水平与ALT水平以及肝脏knodell分级之间有密切关系[8]。

㈢肝移植者HBV DNA定量的意义

Mazzaferro等报告肝移植前患者血清HBV DNA水平的高低决定移植后肝脏是否再感染HBV[9]。作者观察到，14例移植前血清HBV DNA含量低于103拷贝/ml，移植后不间断地采用HBsAb免疫预防，随访36个月，无一例再发肝炎，但另外两例移植前病毒拷贝数大于105/ml则发生了严重HBV再感染。建议移植前使用抗HBV药物，最大限度降低血清HBV DNA浓度，有助于防止HBV侵犯移植后肝脏，提高肝脏移植的效果。