医药学论文：小切口内镜下超声刀甲状腺手术的临床应用

【摘要】 目的 探讨小切口内镜下甲状腺手术的血管离断和出、渗血控制的新方法。方法以Miccoli术式为基本框架，选择高频超声刀作为基本器械，辅以少数其他器械，对138例初诊为结节性甲状腺肿、甲状腺瘤患者行此种内镜下手术。术中按自行设计的顺序式游离-凝闭-切断方法直接离断各较粗动、静脉分、属支；按预凝闭和切吸凝分交替配合方法综合控制腺体分离过程中内断面出血。对这2种方法的安全性和有效性进行观察。结果 138例患者除12例因术中冰冻报告为癌中转开放手术外，其余126例手术均顺利完成，无一例因术中出血失控或术后创口内出血再改为开放手术。按顺序式游离-凝闭-切断方法操作，可以用高频超声刀直接离断较粗大的甲状腺动、静脉血管分、属支，而不必结扎或用血管夹处理血管断端。切开前先用超声刀对切口附近血管及局部被膜血管网做适当的凝闭处理，可以显着减少切开分离时的出血量。结论高频超声刀是一种适用于内镜下甲状腺手术的新型外科工具，不仅能显着提高手术安全性，而且可以大幅降低操作难度。

　　【关键词】 内镜；超声刀；甲状腺；外科手术

　　［Abstract］ Objective To explore the new technique of bleeding control and vessel dividing in minimally invasive endoscopic thyroidectomy.Methods According to Miccolis mode and using ultrasonic scalpel as a major，supplemented by a few other equipment during the whole process，138 cases with thyroid goiter or adenoma received the minimally invasive endoscopic thyroidectomy.During the operations，two methods，"sequenced dissect-coagulate-cut that designed by ourselves to divide vessel directly and pre-coagulation，cut-suck-coagulate-dissect interlaced to control bleeding of operation sections" were separately evaluated for their safety or efficacy.Results 138 cases，in addition to 12 cases whose frozen section were malignant converted to open thyroidectomy，the remaining 126 cases were completed successfully.None of them were interrupted and converted to open surgery due to uncontrolling bleeding or severe postoperative hematoma.Branches of major thyroid vessels can be directly divided by ultrasonic scalpel without ligation or using hemoclips，supposing the technique of "sequenced dissect-coagulate-cut" method was strictly used.Bleeding during intra-gland dissection can be effectively controlled by the combined techniques of precoagulation of the vessels and the capsule vessel network near and around the incision，and then，by coordinating manipulation with a special multiple functional ultrasonic scalpel and a suction-dissector，supposing the technique of "interlaced cut-suck-coagulate-dissect" was properly employed.Conclusion Ultrasonic scalpel is a new surgical tool applied to endoscopic thyroidectomy.The clinical application of ultrasonic scalpel and endoscope not only improve the safety of surgery significantly，but also reduce operating difficulties substantially.

　　［Key words］ endoscope；ultrasonic scalpel；thyroid；surgery

　　小切口微创内镜下甲状腺手术是近年来提出的一种微创外科新术式。其优点是创伤小、切口相对美观、操作比较安全、适应证广［1～3］。但目前此术式实际应用尚有难度，如何在单一径路和窄小操作腔室条件下安全离断较粗的动、静脉分、属支和有效控制腺体分离过程中的出、渗血，是两个亟待解决的关键性技术问题。

　　高频超声刀是一种借高能超声振动使细胞快速崩解和组织失结构固化来实现切凝作用的新型外科刀具。除切割性能良好外，其突出优点是止血效果佳［2，4，5］。2003年6月至2008年6月，我们已有138例各种甲状腺疾病患者接受了此类改进后的内镜手术，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2003年6月至2008年6月，我们共为138例初诊为良性甲状腺疾病患者实施了这种内镜手术。除12例患者因癌症中转开放手术外，实际完成126例内镜手术。患者年龄20～62岁，中位年龄36岁。其中，结节性甲状腺肿93例，甲状腺瘤33例。甲状腺肿结节和腺瘤的直径为0.6～4.0 cm，平均约1.5 cm。手术采用剜出或连带少量组织的腺叶部分切除，其中单侧单灶者56例、单侧多灶者50例、双侧多灶者20例。切除的组织标本常规立即送冰冻切片检查。

　　1.2 方法

　　1.2.1 设备器械 高频超声刀(美国强生公司）主要选用弯型多用剪(型号CS23C）和弯型剥离刀(型号HCl45）2种。内镜选用30°广角的硬镜(美国史赛克公司）。辅助器械包括：一个小切口内镜下甲状腺手术专用包(内含吸引剥离器，大小分离钳、剪和拉钩等共10件），另配的一把大号弯状吸引器和一把自制悬吊拉钩。悬吊用可调式横杆以手术床配套的麻醉屏风杆替代。

　　1.2.2 手术技术与操作步骤 手术在全麻下进行，患者平卧头稍后仰位。于前下颈皮肤自然皱褶上，或在锁骨上一横指处丝线按压形成的线弧痕上量取中线对称的2 cm长一段作为切口位置。小圆刀切开皮肤和皮下组织层后，电凝止血。牵提下，用电刀于带状肌表面层次上下稍掀分皮瓣。纵向切开白线2～3 cm。稍稍潜行钝性分离甲状腺和带状肌之间层次后，上提吊拉钩，插入内镜建立镜下术野。用超声刀和大号弯型吸引器配合钝锐分离直至整个腺体背面及侧缘被全部显露。根据超声和探查定位病灶设计被膜切开线(一般做纵向切开）；用超声刀对切口邻近血管和局部被膜血管网做适当的预凝闭处理；切开腺体显露结节肿块并按交替式切-吸-凝-分方法沿占位四周锐钝分离，直至将之完整游离。最后将结节肿块装入薄橡胶小袋内经切口拖出。腺体创口用5-0可吸收线拉拢缝合。

　　1.3 研究方法 (1）超声刀直断较粗动、静脉分属支后近心侧断端的稳固性观察共66例。以甲状腺上动、静脉的近侧分、属支为观察对象。用超声剪按顺序式游离-凝闭-切断方法操作。此步骤在镜下操作空间建立后先行实施，手术结束前做一次放大观察。要求切断前近心侧血管断端的被凝闭段长度≥5 mm(间接尺检）。稳固性评判设稳固和不稳固两指标。若在术中或术后24 h内发生动出血，记为不稳固；反之记为稳固。(2）腺体内分离过程中出、渗血综合控制方法的有效性观察共50例。以剜出或腺叶部分切除的分离操作过程为观察对象。以超声剥离刀为主，配合大号吸引器等器械，先行预凝闭，然后按切-吸-凝-分方法做切开和腺体内分离。有效性评判设有效或无效两指标。若操作进程能不间断或稍停顿后仍能继续，则记为有效；若出血凝止困难，停顿时间很长(>5 min），或无法凝止，必须转成开放者，记为无效。(3）其他观察分析：包括手术历时(从划刀到缝合结束）、出血量、术后局部反应程度及范围，术后住院天数和患者对手术的看法等。