医药学论文：剖宫产再孕剖宫产术844例临床分析

【摘要】 目的 总结剖宫产再孕剖宫产术的经验与教训，提高手术质量，降低新生儿窒息率。方法对我院的844例剖宫产再孕剖宫产术患者进行临床观察，继而对本组患者术中操作情况及术中术后并发症进行回顾性分析。结果对844例剖宫产再孕剖宫产术患者进行总结，手术并发症（包括损伤、出血、感染）发生率为6.63%，新生儿窒息率为3.20%，较首次剖宫产术并发症与新生儿窒息率明显上升。结论要严格把握剖宫产手术指征，提高新生儿成活率，减少剖宫产再孕机会，对于剖宫产再孕剖宫产术患者术中术后要严格操作常规，减少剖宫产术并发症及新生儿窒息的发生。

　　【关键词】 剖宫产再孕；子宫下段；子宫体部；横切口；纵切口；新生儿窒息

　　近年来，随着剖宫产手术的普及，剖宫产率逐年增加，剖宫产再孕也逐年增多，剖宫产再孕剖宫产手术问题已成为产科领域的重要问题。为了更好地满足临床的需要，提高产科手术的成功率，现将我院收住的剖宫产再孕剖宫产术844例的临床资料分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 我院自2003～2008年共有剖宫产术2 159例，其中剖宫产再孕患者844例；包括二次剖宫产术823例，三次剖宫产术21例，前次剖宫产术腹部切口是横切口623例，纵切口221例；子宫切口是子宫下段横切口790例，子宫体横切口49例，子宫体部纵切口5例。

　　1.2 方法 再次剖宫产术中采用腹部横切口680例，腹部纵切口164例；子宫切口采用子宫下段横切口624例，子宫体部横切口220例。

　　2 结果

　　2.1 腹腔黏连 膀胱黏连736例，黏连率为87.20%。大网膜黏连591例，黏连率为70.02%。

　　2.2 脏器损伤 膀胱穿孔1例。

　　2.3 娩出胎儿方式 头位娩出600例，足牵引娩出244例，其中包括头先露术中行足牵引娩出者120例。

　　2.4 术中出血 术中出血< 500 ml者807例；500～1 000 ml 23例，占2.73%，>1 000 ml者14例，占1.66%。

　　2.5 新生儿评分 采用Apgar评分法：1 min Apgar评分≥8分者817例；4～7分者23例，< 4分者4例，新出儿窒息率为3.02%。

　　2.6 术后切口愈合 腹部切口愈合不良13例，子宫切口愈合不良5例，感染率为2.13%。

　　3 讨论

　　3.1 切口选择 腹部切口选择：我院再次剖宫产术844例中，腹部切口首次为横切口者623例，纵切口者221例，而再次剖宫产术采用横切口者680例，纵切口者164例，总结经验，笔者认为首次剖宫产术横切口与纵切口对再次剖宫产影响不大，关键在于首次手术质量与患者个体差异，而首次剖宫产腹部纵切口，再次剖宫产术采用横切口，可以避开手术瘢痕，缩短手术时间，利于术后腹部切口愈合，但从美观的角度考虑还是采用两次切口一样的术式较佳。

　　子宫切口的选择：原则上是采用子宫下段原子宫切口瘢痕上约2～3 cm做横切口，但往往由于子宫前壁有膀胱及大网膜黏连严重分离困难而被动采取子宫体部横切口，本组病例中子宫体部横切口220例就是由于子宫下段与周围脏器黏连严重，为避免造成脏器损伤而被动采取的。

　　3.2 分离黏连组织 由于瘢痕组织和腹腔炎性反应的形成，腹直肌与前鞘和腹膜，子宫前壁与膀胱大网膜黏连程度各异，对于黏连严重的患者，术中要认真仔细、动作轻柔，尤其是打开腹膜时要分清解剖位置，不要盲目操作，以免造成不必要的损伤，本组病例中膀胱穿孔1例，就是在打开腹膜时误伤而致，要引以为戒。

　　3.3 娩出胎儿方式 由于腹部黏连程度不同，对于黏连严重的患者，为了避免组织损伤，不易做强行分离，尤其是膀胱，所以在子宫切口选择上有被动选择子宫体部切口的，由于子宫切口位置的高低不同，在娩出胎儿时不会像传统的头先露先娩头、臀先露先娩足的方式，本组病例中有120例头先露患者由于体部切口位置过高，娩头困难，尤其是试产失败后胎头下降位置较低，胎头深嵌盆腔的患者，不宜强行娩头而采用足牵引娩出胎儿，以缩短娩出胎儿时间，减少新生儿窒息率。

　　3.4 术中术后出血防治 由于子宫瘢痕的形成，子宫肌纤维弹性降低，易出现宫缩乏力，引起术中术后大出血，尤其是胎盘附着于子宫切口的患者，乏力的子宫收缩难以使胎盘剥离面螺旋小动脉闭合，而导致术中术后出血不止，另外前壁胎盘子宫体部切口的患者需要胎盘打洞娩出胎儿，也是造成术中出血及新生儿窒息的重要原因，因此术中要严密观察宫缩情况，对于宫缩乏力者及时采取按摩子宫，注射缩宫素，米索前列醇片宫腔放置或含化，卡孕栓肛门放入等方法促进宫缩，对于胎盘剥离面出血不止的患者，我们采用缝扎止血和灼热生理盐水纱垫压迫出血部位以达到止血、保留子宫的目的，术后要严密观察宫缩情况及宫底高度，定时按压宫底以防宫腔积血造成的术后出血。

　　3.5 切口愈合 由于瘢痕组织的形成，造成局部组织硬化，为了利于术后切口愈合，在腹部切口时应尽可能的切除原皮肤瘢痕组织，前鞘和子宫切口应避开原瘢痕组织，子宫切口应选择在原子宫瘢痕上约2～3 cm以上，由于子宫切口上下段厚薄差异不均，在缝合子宫切口拉缝线时要力度适中，缝针要疏密均匀，既要达到止血目的，又不至于由于缝合过密过紧使子宫局部缺血导致子宫切口不健康不愈合［1］，尤其是对于切口上下段厚薄差异较大的患者，缝合时拉缝线应朝子宫切口下方拉线以避免造成子宫瘢痕撕裂伤口，另外缝合子宫肌层时切忌将脱膜缝合在内，否则不仅影响切口的愈合，而且由于缝线裸露于宫腔，增加感染的机会［2］。

　　为了减少剖宫产术并发症，提高产科质量，我们广大产科临床医生要严密观察产程，提高新生儿成活率，严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，广大育龄妇女要认真执行计划生育政策，只生一个好，减少剖宫产再孕剖宫产手术机会，这是减少再次剖宫产术并发症的关键。在二次或三次剖宫产术中，要严格遵守手术操作规程，做到稳、准、柔（心态稳重，选择准确，动作轻柔），减少出血、损伤、感染等手术并发症及新生儿窒息率。

　　对于首次剖宫产患者，要详细告知术后避孕的必要性，取得患者的配合，减少剖宫产手术的机会，这也是减少剖宫产再孕剖宫产术后并发症的关键。

　　另外对于剖宫产再孕患者，要详细询问病史，了解首次剖宫产手术指征，仔细体格检查，严格掌握试产与剖宫产手术指征，把握手术机会，尽量减少因试产失败行剖宫产术的机会，减少术中术后出血率、感染率与新生儿窒息率。