医药学论文：内科考研专业学试题-医学论文

内科考研专业学试题
答：诊断慢性粒细胞白血病的标准是：（)外周血中性粒细胞升高，不成熟粒细胞>10％，原始粒细胞< 5％-10％；　　(2)骨髓粒系细胞高度增生，以中、晚幼粒细胞为主，原始粒细胞< 10％；(3)中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)积分降低；　(4)Ph1染色体阳性和/或bcr-abl融合基因阳性。慢性粒细胞白血病的加速期诊断标准是：(1)外周血或骨髓中原始细胞10％一20％；(2)伴贫血或血小板减少；(3)出现绿色瘤。慢性粒细胞的急变期标准同急性白血病。慢性粒细胞白血病患者当出现下列临床表现时应警惕急性变的可能，应该及时就诊：(1)进行性贫血：短时期内出现贫血症状(慢性粒患者在慢性期时一般不会有贫血)，且不断加重；(2)发热持续不退，采用一般抗生素无法控制；(3)脾脏进行性肿大；(4)出血倾向；(5) 血象及骨髓象的改变。慢粒细胞白血病的自然病程可分三期：(1)慢性期 症状较轻，约为3-4年；(2)加速期 出现较多症状及血液学改变，患者可因感染或出血而死亡；(3)急变期 症状及血液学改变均似急性白血病。
答：1夜间胰岛素作用不足；2黎明现象：即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明一段短时间出现高血糖，其机制可能为皮质醇等对抗激素分泌增多所致；3SOMOGI现象：在黎明前有低血糖，但症状轻微或短暂而未被发现，继而发生低血糖后的反应性高血糖。
答：（1）磺酰脲类：如甲苯磺丁脲（D860）、优降糖（格列苯脲）、氯磺丙脲等，均为口服降血糖药，通过刺激胰岛β细胞释放胰岛素而产生降血糖作用。主要用于胰岛损害不太严重，胰岛功能尚未完全丧失的病人，如轻、中度糖尿病及稳定型的糖尿病以及经过严格控制饮食无效者。尤其适用于40岁以上，病情短于10年者。对幼年型糖尿病，代谢已有严重障碍的重症病人，尤其是酸中毒昏迷的病人无效。（2）双肌类：如降糖灵、降糖片，通过促进肌肉、脂肪等组织对葡萄糖的摄取和利用。同时使肌肉组织无氧酵解增加以及抑制肝糖原异生等而降低血糖。主要用于成年糖尿病，单用饮食疗法无法控制者。尤其适用于肥胖患者，有减轻体重的作用。常与磺酰脲类或胰岛素联合使用。（3）拜糖平（阿卡波糖）：为α糖昔酶抑制剂，能抑制食物多糖的分解，使糖的吸收相应减慢，因而它可减少饭后血糖浓度的增高。（4）胰岛素：只有注射用，口服无效。根据作用时间长短分为短、中、长效三种。主要用于治疗胰岛素依赖型糖尿病、糖尿病妇女妊娠期与分娩期、糖尿病合并重度感染，有严重并发症以及非胰岛素依赖型糖尿病经口服降糖药足够剂量治疗一段时间后，血糖仍很高者。主要副作用是过量易致低血糖甚至昏迷。（5）中药类降糖药：如玉泉丸，善物质代谢、降低血糖；降糖舒，具有降血糖、消渴等功能；消渴丸：为中西结合降糖丸，适用于轻、中度及稳定型糖尿病，无明显副作用。
答： 临床表现：一、一般症状 多数患者于发病前1~2周有上呼吸道感染史及症状。二、皮肤表现 典型皮疹为棕红色斑丘疹，突出于皮表，压之不退色，，单独或互相融合，对称性分布，以四肢伸侧及臀部多见，很少侵犯躯干，可伴有痒感或疼痛，成批出现，消退后可遗有色素沉着。除紫癜外，还可并发荨麻疹．血管神经性水肿、多形性红斑或溃疡坏死等。偶尔口腔粘膜或眼结合膜也可出现紫癜。三、关节表现 关节可有轻微疼痛到明显的红、肿、痛及活动障碍。病变常累及大关节，以膝、踝、肘、腕等关节多见，可呈游走性，常易误诊为"风湿病"。主要是关节周围病变，可反复发作，不遗留关节畸形。四、腹部表现 腹痛常见，多呈绞痛，是由血液外渗入肠壁所致。以脐及右下腹痛明显，亦可遍及全腹，但一般无腹肌紧张，压痛较轻，可伴有恶心、呕吐、腹泻与黑便。因肠道不规则蠕动，可导致肠套叠，可扪及包块，多见于儿童。偶可发生肠穿孔。如不伴有皮肤紫癜，常易误诊为"急腹症"。五、肾脏表现 肾炎是本病最常见的并发症，主要表现为血尿、蛋白尿、管型尿、浮肿及高血压等急性肾小球肾炎表现，少数可为慢性肾炎、肾病综合征、个别病例可转入慢性肾功衰竭。以上四型（皮肤、关节、腹部、肾脏）可单独存在，两种以上合并存在时称为混合型。六、其他 少数病人出现紫癜后，病变累及脑膜血管，表现为头痛、呕吐、谵妄、抽搐、瘫痪和昏迷等。少数可累及呼吸系统，表现为咯血、哮喘、胸膜炎、肺炎等。
答：（1）腹水型 常先有结核中毒症状（午后低热、盗汗、乏力、食欲减退及消瘦等）、腹绞痛、腹泻与便秘、随后才出现腹水。有腹水时，腹壁皮肤紧张、有光泽、全腹有中等压痛，叩诊有移动性浊音，腹水为渗出液。少数患者急起剧烈腹痛、高热、腹水迅速出现。 （2）干酪型 多为重病容，显著消瘦，不规则高热；腹痛腹泻，腹部膨胀而柔韧，压痛明显，有反跳痛，腹部可触及大小不等、边缘不清、有压痛的肿块。 （3）粘连型 腹壁有特殊的柔韧（即揉面团感），腹部可摸到不规则的肿块，可伴有便秘。一、全身表现　发热与盗汗最为常见， 后期有贫血、消瘦、浮肿、舌炎、口角炎及维生素A缺乏症等营养不良的表现。在育龄妇女中，停经不育者较常见。二、腹痛；三、腹胀与腹水；四、腹壁柔韧感；五、腹部肿块；六、其它　部分患者可出现腹泻，通常是由于腹膜炎症刺激所致，便秘较为常见，有时腹泻与便秘交替出现。肝肿大并不少见，可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起。如并发肠梗阻时，可见蠕动波，肠鸣音亢强。

治疗原则和方法与肠结核相同，但应注意如下几点：①便秘可采用腹部按摩、腹部运动或热散，不宜用泻剂，较重时可用生理盐水灌肠或肛塞开塞露；②在充分抗结核治疗的基础上加用泼尼松10毫克，每天3次，一般用4-6周，并逐渐减量停用；③腹水较多时应适量穿刺放液，并随后注入导烟肼300-600毫克，链霉素0.5-1克、醋酸可的松2.5-10毫克，每周1-2次，直到腹水消退，腹水少或合并粘连时不宜腹穿，以免刺入肠腔；④若合并完全性肠梗阻或久治不愈者应手术治疗，术后继续抗结核治疗1年以上。 一、抗结核药对本病的疗效略低于肠结核。因此用药及疗程应予加强或适当延长。一般以链霉素、异菸肼及利福定联合应用为佳，也可另加吡嗪酰胺或乙胺丁醇，病情控制后，可改为异菸肼与利福定或异菸肼口服加链霉素每周2次，疗程应在12个月以上。二、对腹水型患者，在放腹水后，于腹腔内注入链霉素、醋酸可的松等药物，每周一次，可以加速腹水吸收并减少粘连。三、对血行播散或结核毒血症严重的患者，在应用有效的抗结核药物治疗的基础上，亦可加用肾上腺皮质激素，以减轻中毒症状，防止肠粘连及肠梗阻发生。四、鉴于本病常继发于体内其它结核病，多数患者已接受过抗结核药物治疗，因此，对这类患者，应选择以往未用或少用的药物，制订联合用药方案。五、在并发肠梗阻、肠穿孔、化脓性腹膜炎时，可行手术治疗。与腹内肿瘤鉴别确有困难时，可行剖腹探查。
答： 【诊断】 一、病史提问　 突发性中上腹部持续性疼痛，阵发性加重，前倾位时疼痛可减轻，进食后疼痛加重，疼痛可向左侧胸部及腰背部放散，伴有恶心呕吐，呕吐后疼痛无缓解。部分病人伴有发热及黄疸，如发热过高或持续不退，可能为继发感染。本病轻者3－5天上述症状可缓解，重者可有低血压休克等多脏器损害。 二、体检发现　 水肿型胰腺炎症状较轻，多有上腹部压痛、反跳痛及肌紧张，腹胀，肠鸣音减弱，如出现腹水及急性腹膜炎等表现时，应考虑病情发展为急性出血坏死型胰腺炎之可能。 三、实验室检查 注意血清及尿淀粉酶升高的程度，淀粉酶升高程度与病情严重度并不一致。血白细胞及中性粒细胞升高，部分病人血清钙可降低、血糖可升高。胸腹X线平片可观察有无胸腔积液、横隔抬高、肺实质浸润及排除其它原因急腹症（如胃肠穿孔等）。B超及CT检查可观察胰腺有无肿大、是否有胰腺脓肿及囊肿形成、有无胆道疾患等，ERCP可了解胆道系统有无异常，同时可了解胰管的情况。
答：1）适应证和禁忌证　适应证有①除洋地黄中毒所诱发的心力衰竭外，其他原因所引起的心力衰竭均可用。②快速性室上性心律失常，如快速心率的心房颤动及扑动，阵发性室上性心动过速等。 禁忌证为①有洋地黄中毒的心力衰竭，②预激综合征伴有心房颤动或扑动者，③梗阻型心肌病，洋地黄可加重左室流出道梗阻，故不宜使用，但在伴发心力衰竭时仍可应用；④房室传导阻滞，仅在伴有心力衰竭时可小心使用，完全性房室传导阻滞伴心力衰竭时，应在放置心室起搏器后，再用洋地黄。⑤窦性心动过缓心室率在每分钟50次以下者，心房颤动或心房扑动伴有完全性房室传导阻滞或心室率低于每分钟60次者。（3）洋地黄中毒反应及处理 洋地黄制剂的毒性反应，常见的有： ①胃肠道反应。 ②神经系统症状　如头痛、乏力、失眠、抑郁、眩晕及幻觉等。 ③视觉异常　可出现黄视、绿视、红视或视力模糊、闪光等。 ④心脏方面的表现　洋地黄中毒可诱发心律失常和心力衰竭加重。常见的心律失常为：室性早搏，常呈二联、三联或呈多源性；阵发性房性心动过速伴有房室传导阻滞；室性心动过速；心房颤动伴高度房室传导阻滞等。心电图可出现鱼钩状或起匙状的ST－T改变，这些变化只反映洋地黄对心电图的影响，并不表示洋地黄中毒。洋地黄中毒对心肌的直接作用可引起局灶性的心肌变性或坏死，从而使心肌收缩力减弱，加重心力衰竭。 洋地黄中毒的治疗 首要措施为立即停用洋地黄，同时也应暂停利尿剂，有低血钾者应给予补钾。严重心律失常者如频发的，二联或三联室性早搏，尤其是室性心动过速可选用下列方法：①氯化钾6－8g/日，分次服用，或以氯化钾1－2g加入5％葡萄糖液500ml中，静脉滴注。 ②洋地黄中毒导致早搏、心动过速者，苯妥因钠、利多卡因、心得安均可选用。 ③对缓慢型心律失常可试用阿托品，高度房室传导阻滞伴有阿一斯氏综合征者，应安置临时按需型起搏器。 ④洋地黄特异抗体治疗洋地黄中毒所致各种严重心律失常，具有快速，特效的作用，是洋地黄中毒治疗的新进展，在试用中。
答：【诊断】 肝性脑病的主要诊断依据为：①严重肝病和（或）广泛门体侧枝循环；②精神紊乱、昏睡或昏迷；③肝性脑病的诱因；④明显肝功能损害或血氨增高。扑击样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。 对肝硬化患者进行常规的简易智力测验可发现亚临床肝性脑病。
答： （1）刺激悬雍垂诱发恶心呕吐；（2）深吸气后摒气（Valsalva法），如无专业人员指导不建议行颈动脉窦按摩和压迫眼球。无心力衰竭者首选异搏定5mg稀释后缓慢静推，无效时可追加，一般总量不超过15mg，有心衰者首选西地兰，首剂0.4mg，稀释后缓慢静推，无效时2小时后追加0.2mg，24小时总量不超过1.2mg。快速静推ATP 20mg可终止室上速，但老年人及病窦综合征者禁用。静脉推注心律平75mg或胺碘酮150mg亦可终止室上速发作。药物不能终止发作者可选用经食道快速心房调搏。伴有血流动力学障碍或上述方法无效时可选用同步直流电复律，能量在100-200焦耳为宜，但洋地黄中毒或低血钾者禁用。经导管射频消融能有效根治阵发性室上性心动过速。
答：1、物理性状:多为草黄色、透明或稍混浊、易凝固,少数为血性。 2、比重＞1.018。 3细胞数＞0.3×109/L，淋巴细胞占优势，可达80％。 4、蛋白定量＞30g／L。 5、胸液蛋白／血清蛋白＞0.5。 6、LDH＞200μ／L。7、胸液LDH／血清CDH＞0。8、ADA＞50μ／L。 渗出性胸液要与以下疾病鉴别： 1、感染性疾病所致胸水：包括细菌、病毒、支原体真菌、寄生虫等引起胸腔积液。 2、肿瘤性：如支所气管肺癌、恶性肿瘤胸膜转移及胸膜间皮瘤等。 3、结缔组织性疾病：如系统性红斑狼疮、类风湿性胸膜炎等。 4、其它原因致胸液、如美格氏综合症、乳摩胸等。 治疗： (一)休息：急性期应卧床休息，加强营养。(二)抗结核药物应用，方案2SHRZ／4HR。 三)激素应用糖皮质激素有抗炎、抗过敏、降低机体敏感性、减少胸液渗出、促进吸收防止胸膜粘连和减轻中毒症状等作用，在有急性渗出，症状明显，积液量多，可在有效抗结核药物应用的基础上应用。一般为强的松15－30mg／日，分三次口服，疗程4－6周，待症状消失，胸液减少，可逐渐减量至停药。 (四)胸腔穿刺抽液：每周抽水2－3次，直到积液甚少，不易抽出为止，每次抽液一般不超过1000ml，抽液后可于胸腔内注入抗结核药物和激素治疗。 (五)对症治疗 (六)外科治疗：严重的胸膜增厚和包裹性积液可做胸膜剥脱术。522