医药学论文：探讨慢性房颤的治疗策略

摘要：慢性(永久性)房颤在临床上常难以准确界定。2006年ACC/AHA/ESC联合公布的房颤治疗指南〔1〕中将慢性房颤定义为:药物或电复律无法维持窦性心律,或医患决定不再尝试转复房颤并维持窦性心律,而允许房颤长期存在的一类房颤。国内公布的《心房颤动:目前的认识和治疗建议》〔2〕则将其定义为:复律失败或复律24小时内又复发的房颤,可以是房颤的首发表现或由反复发作的房颤发展而来,对于持续时间较长、不适合复律或患者不愿意复律的房颤也归于此类。由是,慢性或永久性房颤是一类持续时间较长,无法转复或很难转复且无法维持窦性心律的房颤。

关键词：心房颤动;策略选择

1指南治疗建议
慢性房颤的发病机制远较阵发性房颤复杂,治疗效果也不及阵发性房颤。2006年ACC/AHA/ESC心房颤动指南〔1〕明确指出,对于慢性房颤推荐采用-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制静息状态下的心室率(Ib类适应证),并进行有效的抗血栓治疗(Ib类适应证);对于是否采用导管消融治疗则缺乏相关研究。国内指南也指出,除非使用抗心律失常药有风险或房颤发作是伴有严重临床症状,慢性房颤一般只需抗血栓、控制心室率治疗。
1.2抗血栓治疗房颤最大的危险性在于导致卒中和肢体栓塞。ACC房颤强调除孤立性房颤和存在禁忌症外,所有房颤患者均应进行抗血栓治疗。房颤发生卒中的危险性与患者是否合并5项临床危险因素(心衰、高血压、高龄、糖尿病、既往卒中史)密切相关,对高危人群需采用华发林治疗,中危人群选用华发林或阿司匹林,低危人群可仅使用阿司匹林治疗。在抗血栓治疗中,华发林作为一种抗凝药物,通过抑制肝脏环氧化还原酶,使部分凝血因子无法活化而达到抗凝目的,华发林的剂量反应变异很大,受很多因素影响,因此需严密监测。应用华发林期间需检测INR(国际标准化比值),并维持其在2.0～3.0的范围内。然而,在临床实践中,实际采用抗血栓治疗的房颤患者所占比例很低。慢性房颤中老年患者所占比例较高,如何对该人群进行抗血栓治疗是一个进退两难的问题。以往研究显示,老年患者颅内出血发生率明显高于年轻患者,同时老年患者中华发林导致严重出血的发生率也高于年轻患者。其中,70岁以上房颤患者,华发林所致颅内出血的发生率为0.37%,80岁以上者高达0.76%。由此看出,合并房颤的高龄患者本身具有较高的卒中发生风险,从理论上讲需要进行抗凝治疗,然而高龄患者应用华发林的安全性,尤其是其引发严重脑出血的风险,现阶段仍不明确。目前,较为实际的策略是,一方面应结合老年房颤患者自身条件及其有无合并症等情况,评估其发生卒中的危险性,同时更要考虑患者使用抗凝药物的出血风险,避免"矫枉过正"。
2非药物治疗
目前,慢性房颤的导管消融仅局限在国际上一些较大的电生理中心,其消融术式主要有解剖消融、碎裂电位消融和分步消融。尽管导管消融治疗慢性房颤已取得一定效果,但目前广泛开展慢性房颤导管消融治疗尚不成熟。