医药学论文：探讨结直肠类癌手术方法的选择

摘要： 目的 探讨结直肠类癌手术方法的选择。方法 结合目前国内外文献回顾性分析我科1993年1月至2007年11月住院的121例结直肠类癌患者临床资料，并进行随访，按照不同危险因素分组进行统计学分析。结果 1、3、5年累计生存率分别为98.1％，89.3％和83.5％，直肠类癌患者按手术方式分成结肠镜下切除，经肛门局部切除和经腹手术3组，5年生存率分别为97.0％，92.9％和20.5％，3组间存在显著差异（P< 0.001）。结论 肿瘤大、浸润肠壁深、发生淋巴结或远处转移是危险因素，应综合考虑施行个体化治疗。

关键词： 结直肠类癌；外科治疗；预后
类癌起源于具有胺前体摄取和脱羧作用（amine precursor uptake and decarboxylation，APUD)的神经内分泌细胞。它可发生于全身多个系统，但最常见的是胃肠道。Modlin报道胃肠道类癌占所有类癌患者的66.9％，其中直肠占13.7%且近年发病率有增高趋势，结肠占7.8%，阑尾占12.2％。但很难看到有关结直肠类癌治疗的大宗报道，结直肠类癌尤其是直肠类癌的治疗一直缺乏统一的标准。为此，回顾和总结结直肠类癌的外科治疗有一定的临床意义。我科1993年1月至2007年11月共收治结直肠类癌患者121例，现报告如下。
1.1 一般资料 男性71例,女性50例,年龄16～76岁,平均49.3±13.0岁，所有患者由病理诊断证实。
1.3 肿瘤部位 121例患者中，2例同时多原发，其中1例为结肠脾曲与降乙交界同时多原发类癌伴脾转移，肿瘤大小分别为9 cm×8 cm×8 cm和5 cm×4 cm×4 cm，脾脏呈结节样，失去正常形态，并腹腔淋巴结转移；1例直肠多发类癌，2个肿瘤分别2 cm×2 cm×1 cm和1 cm×1 cm×1 cm。其余均为单发，分别位于阑尾6例,盲肠1例，升结肠1例，乙状结肠1例，直肠110例。直肠类癌中距肛缘平均距离5.9 cm（4～13 cm），72％直肠指诊可触及。
1 cm的直肠上段类癌行根治术；直径>2 cm者行直肠前切除或腹会阴联合切除术；结肠类癌直径< 1.5 cm考虑结肠镜下切除；阑尾类癌直径< 1 cm行单纯阑尾切除，阑尾基底部类癌行回盲部切除术，直径>2 cm者行右半结肠切除术。特殊的、病变侵犯肠壁肌层、病理学或影像学提示淋巴结转移者行根治术；已发生临近或远处转移者行姑息性切除；广泛转移者无手术指征。按照这样的标准采用电子结肠镜下切除60例，经肛门手术局部切除41例（其中10例为肠镜下切除后经肛切除），直肠前切除10例（其中2例为肠镜下切除后加做前切除术），阑尾切除4例，右半结肠切除3例，左半结肠联合脾切除1例，乙状结肠切除1例，单纯剖腹探查1例。
2.1 发病趋势 我科1993～2007年收治结直肠类癌患者数量逐渐增多，其中直肠类癌患者尤为突出（每3年收治直肠类癌患者数量见图1所示）。
2.2 生存与预后 寿命表法和Cox检验进行生存分析，采用SPSS13.0软件包,P< 0.05认为存在统计学差异。随访时间最短3个月,最长14年，中位随访时间44个月，随访率90.9％，定期复查，包括结肠镜检查，体格检查及相关影像学检查等。全组患者1、3、5年累计生存率分别为98.1％，89.3％和83.5％，111例直肠类癌1、3、5年累计生存率为99.0％，92.0％和85.6％。
将表1中最大径≥2 cm、浸润肌层及以外的18例患者按照有无淋巴结转移分成2组，2组的5年生存率分别为75.0％和30.0％，两者差别有统计学意义(χ2=5.2,P< 0.05)。表1 肿瘤大小与肌层浸润的关系
2.2.3 预后与手术方式的关系 直肠类癌经电子结肠镜下切除60例，1例20个月后复发再次肠镜下切除后3年健在，1例3年后死于肿瘤复发，其余58例无瘤生存；经肛门手术局部切除41例（其中10例为肠镜下切除后经肛切除，只有2例术后病理见肿瘤残余），5例死亡，其中1例肿瘤最大径2 cm，术前肝脏转移，行姑息性经肛切除，死于术后42个月，1例术后1年发生左肺转移，死于术后18个月，余3例因局部复发死亡，分别存活30、72和84个