医药学论文：探讨逆行髓内钉治疗股骨远端粉碎性骨折

1 临床资料
1.2 手术方法 闭合性骨折术前常规行胫骨结节牵引。硬膜外麻醉下，取仰卧位，膝关节屈曲40°左右，根据骨折类型决定手术方案。闭合性骨折中A3型，采用髌骨下缘前正中切口，纵形切开髌韧带，注意保留部分髌韧带下脂肪垫，显露股骨髁部。于后交叉韧带前0.5 cm处髁间，开孔器开孔，自8 mm的髓腔锉扩髓，扩至有较明显的阻力。扩髓时，若骨折端复位较困难，可于骨折端外侧做一2～3 cm的小切口，予以复位。选用的髓内钉比最大号扩髓的髓腔锉小1 mm，长度要超过近折端5 cm以上。安装好瞄准装置，打入髓内钉。髓内钉的尾部沉入关节面下1～2 mm，然后先锁定股骨近端2枚锁钉，再锁定股骨远端2枚锁钉，术毕冲洗引流。术后逐渐加强功能锻炼及康复训练。C2型C3型骨折，同时行髁部内侧或外侧切口，关节面解剖复位，用松质骨螺钉固定，也可采用复位器或克氏针临时固定，应避开髓内钉打入的位置。由于髓内钉髁部的锁钉为全螺纹或两端带螺纹，所以可起到固定髁部骨折的作用，固定稳妥后拔除克氏针。对于开放性骨折复位和固定方法同于闭合性骨折。
本组21 例出院时均附送医生名片，交代注意事项，随时电话联系，定期随访。随访时间6～24个月，平均15个月。本组病例中无感染、脂肪栓塞、骨筋膜室综合征的发生。1 例出现下肢深静脉血栓，经溶栓治疗后好转。1 例肢体短缩2 cm左右，1 例延迟愈合，后取出股骨近端锁钉，最终愈合。其余病例均在4～8个月愈合。根据Koimes制定的标准评定疗效［1］，优9 例，良9 例，可2 例，差1 例。
对于股骨远端严重粉碎性骨折治疗上存在一定的困难，目前治疗上主要有外固定支架包括单臂式、组合式；钉板系统包括L形髁钢板、DCS、髁上支持钢板、LCP等以及髓内钉系统。由于外固定支架对骨折复位、固定强度及空间上存在一定的缺陷，而限制了其使用范围；钉板系统的使用，切口剥离较广泛，对骨折端血供影响较大。同时由于严重粉碎性骨折，骨折碎块较多，范围较广而影响螺钉的固定，明显减弱了钢板的固定强度，易造成骨折端不愈合及内固定物弯曲、断裂，易破坏股四头肌伸膝功能。通过标本模型测试，交锁髓内钉系统优于髁钢板及动力髁螺钉系统［2］
使用逆行交锁髓内钉治疗股骨远端严重粉碎性骨折的最终目的是促进骨折愈合，减少并发症。逆行交锁髓内钉固定术后的主要并发症是骨折端的延迟愈合及不愈合、膝关节疼痛及功能障碍、肢体不等长及成角畸形或感染、内固定物失效等。在操作中应尽量减少骨折端及碎骨块处的骨膜剥离，尽量做到解剖复位，恢复骨骼的连续性，术中要保护好髌韧带，尽量保留髌韧带下脂肪垫，避免重复动作，减少关节面损伤。术中无菌操作，缩短手术时间，术毕大量生理盐水冲洗，均是减少感染的重要因素。术后的功能锻炼及康复训练对骨折的愈合及减少并发症的发生尤为重要，鼓励患者早期行股四头肌等张收缩及直腿抬高训练，加强膝关节功能锻炼，可结合CPM机进行锻炼。卧床期间做直腿足跟蹬物训练，增加骨折间应力刺激，根据骨痂生长情况逐渐增加肢体负重力度。