医药学论文：探析跟骨关节内骨折的损伤机制和手术治疗

1 材料与方法
1.2 手术方法 连续硬膜外腔阻滞麻醉或全麻，患者侧卧位，下肢止血带控制下手术。采用跟骨外侧L形延长切口，自外踝尖以上5 cm处，于腓骨与跟腱之间向下，平行跟腱走行至外踝下方约2 cm处。弧形转角，平行于足跟外缘延伸到第5跖骨基底部，锐性切开皮肤软组织直达跟骨外侧壁骨膜。注意可能跨过切口内的腓肠神经，于骨膜下锐性剥离，将皮瓣掀起避开，穿入两根克氏针将其插入距骨内，完整显露跟骨外侧壁。自跟骨结节轴向钻入1枚直径5.5 mm Schans钉，向远后侧牵引，恢复跟骨长度和Bhler角。同时外翻内旋、内外侧挤压跟骨体，以恢复跟骨宽度。将跟骨外侧壁向下翻开，显露后距下关节面，以距骨关节面为模板，撬起塌陷的跟骨后关节面，下方植骨支撑，克氏针临时固定，C型臂X线机分别从侧位、轴位、Broden位确认骨折复位情况。复位满意后放置跟骨钢板，避开骨折线拧入螺钉。
2 结 果
3 讨 论
充分认识跟骨关节内骨折的损伤机制是手术成功的基础。所有关节内骨折都由轴向暴力所致，如高处坠伤、车祸伤、滑跌伤，跟骨的负重点位于下肢力线的外侧，当轴向应力通过距骨作用于跟骨的后关节面时，形成由后关节面指向跟骨内侧壁的剪切应力，由此造成的骨折(原发骨折线)几乎总是存在于跟骨结节的近端内侧，并经过后关节面向前外侧壁延伸。原发骨折线经过后关节面的位置变化不定，可以位于靠近载距突的内侧1/3，或位于中间1/3，或位于靠近外侧壁的外侧1/3。如果轴向暴力继续作用，则出现各种继发骨折线及移位情况。分型是治疗方案选择及对预后判断的基础，Essexlopresti［10］根据X线侧位Bhler角与Gissane角的改变及跟骨体内"双密度影"作为分类依据，将波及距下关节的骨折，按继发骨折线的走行分为舌状骨折和关节塌陷型骨折。Sanders［11］根据骨折片段数目和冠状位、轴位CT片后关节面的骨折线走行进行分类，在轴向面上以平行于跟骨纵轴的A、B两线将后关节面分为3个等大的区，即内侧、中央和外侧柱，第3条骨折线C与后面的内侧边界一致，并同载距突分开，由此产生4个潜在的骨折片段。骨折线由外向内用A、B、C标明。Ⅰ型：所有未移位的关节内骨折；Ⅱ型：后关节面2片段骨折，根据骨折线的定位分为ⅡA、ⅡB、ⅡC三个亚型；Ⅲ型：伴有中央片段损伤的后面3片段骨折，按照两个骨折线的位置分ⅢAB、ⅢAC、ⅢBC；Ⅳ型：后面四片段骨折，或多于4片段骨折。