医药学论文：探讨心血管急症中心静脉穿刺术诊疗

改良Seldinger穿刺法：1974年，Drisoll对Seldinger穿刺法进行了改良，他以不带针芯的穿刺针直接经皮穿刺血管，当针尖穿透血管前壁，进入血管腔，有血液从针尾喷出时，即停止进针，不再穿透血管后壁，然后插入导丝、导管。改良穿刺法因不穿破血管后壁，发生血肿等并发症的机会就更少，该方法已成为目前主要的血管穿刺法。
中心静脉穿刺适应证：①需快速输血及补液的患者，利用中心静脉压的测定可随时调节输入量和速度；②监测压力；③严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重患者的抢救；④需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗；⑤经静脉放置临时或永久心脏起搏器；⑥中心静脉压用于判断左右心排出回心血的能力和有效循环血容量。
1.锁骨下静脉 锁骨下静脉是腋静脉的延续，穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。
(2)锁骨下路；患者取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第1肋间的间隙张开便于进针。从锁骨中点下lcm进针，针尖指向胸骨上窝，进针时紧靠锁骨下缘可减少气胸的发生机会。在进针的过程中同时回抽，当回抽到暗红色血液时停止进针，并反复回抽测试其是否通畅，确定在静脉腔内后即可进一步置管。
(1)前路：患者仰卧头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘的0.5cm处进针，针干与皮肤成30°-40°，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进。常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。
(3)后路：在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点或在锁骨上缘3-5cm处作为进针点，在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧，穿刺时面部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进。
静脉穿刺血管选择：股静脉位于股动脉的内侧，由于有可触及搏动的股动脉作为标志，且如果误穿股动脉亦易于压迫止血，相对较容易穿刺，紧急时刻、学习阶段及某些情况下多选用此血管，缺点是穿刺侧下肢需制动，且离会阴部较近，容易污染。锁骨下静脉及颈内静脉置管较容易管理，穿刺难度略高。
股动脉穿刺点在腹股沟韧带下2-3cm，可避免形成腹膜内血肿，术后拔鞘也好压迫包扎。穿刺常常只用穿刺针，而不需连接注射器，穿刺动脉成功后血液从针尾喷出，再依次送入导丝及导管或鞘。