医药学论文：探讨宫腹腔镜联合治疗输卵管性不孕的临床价值

1 资料和方法
徐州市中心医院生殖中心2006年1月-2009年1月住院行宫腹腔镜联合手术治疗输卵管性不孕患者68例，年龄22～40岁，平均年龄(28.6±3.2) 岁；不孕时间1～10年；原发性不孕20例，继发性不孕48例。继发性不孕中，人工流产后不孕36例，自然流产后不孕8例，异位妊娠治疗后不孕者2例（其中手术切除患侧输卵管1例，保守性治疗1例），中期妊娠引产后不孕2例。
根据《妇产科学》有关诊断依据［1］制定诊断标准：①夫妇同居、性生活正常、男方生殖功能正常、未避孕2年以上者；②经输卵管碘油造影证实输卵管阻塞，排除解剖、内分泌、免疫及其他因素所致的不孕。
1.3.1 术前准备
1.3.2 手术设备
1.3.3 手术方法
1.3.4 术后治疗
1.3.5 术后门诊随访
1.4 统计学处理
2 结 果
宫腹腔镜观察盆腔内病变情况及实施的相应手术，手术均顺利完成，无并发症。具体情况见表1。表1 宫腹腔镜诊断及手术方式（略）
4例患者造影提示一侧或双侧输卵管阻塞，但宫腹腔镜检查显示双侧输卵管均通畅。其余64例（共128条输卵管，其中112条有梗阻，16条通畅）至少一条输卵管有梗阻，宫腹腔镜联合术后复通情况见表2。输卵管壶腹部、伞部阻塞手术后再通率为90.32%，明显高于间质部（21.43%）、峡部阻塞（36.11%)的输卵管再通率（P< 0.01）。表2 112条输卵管不同部位阻塞术后再通情况〔条（略）〕
术后电话随访最短1个月，最长2.5年。已有24例受孕 (受孕率35.29%)，其中宫内妊娠21例，宫外孕3例。2例宫外孕者手术方式均为盆腔粘连松解后行输卵管造口术，另一例既往曾患宫外孕行保守治疗。未孕患者在继续随访治疗中。
输卵管性不孕的原因很多，宫腔操作是引起输卵管炎症乃至盆腔炎最常见的原因，也是继发性不孕的主要原因［2］。本组48例继发性不孕患者中，有15例有盆腔炎病史，由慢性盆腔炎和 (或)肿块引起的盆腔粘连及输卵管积水、 扭曲、 伞口粘连或闭锁及子宫内膜异位症是导致不孕症的最常见的盆腔病因［3］。
对于输卵管性不孕，过去传统的解决方法为输卵管通液术，较为盲目，反复通液容易造成输卵管积水及逆行感染。随着腔镜技术的发展，宫腔镜、 腹腔镜逐渐成为检查及治疗不孕的主要方法。宫腹腔镜联合手术是指在一次手术过程中完成2种以上疾病的检查和治疗。通过宫腔镜检查可以直接看到宫颈管黏膜的病变，宫口是否松弛，宫腔内有无粘连，有无子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤，子宫纵隔及输卵管开口处的病变等。但单独宫腔镜检查只能发现宫腔内病变及进行输卵管近端插管及通液，对腹腔病变、输卵管外部粘连、 远端梗阻无法了解及处理；单独腹腔镜配合通液术能诊断及解决很大一部分输卵管性不孕，但对于大多数输卵管管腔内阻塞性不孕，腹腔镜下输卵管加压通液仍然效果有限。宫腔镜与腹腔镜联合运用于输卵管性不孕症的优点在于:运用腹腔镜检查及手术解决输卵管外部粘连及盆腔病变，并在腹腔镜监视下宫腔镜输卵管插管通液，由于有腹腔镜的监视及辅助，可以行输卵管全程插管，不易损伤输卵管，具有创伤小、出血少、对脏器干扰小、术后疼痛或不适较轻微、恢复快等优点，术后并发症少，住院时间短，是一种值得推广的诊治不孕症手术。本组通过宫腹腔镜联合术治疗输卵管性不孕取得了较满意的输卵管复通率（64.29％）和临床妊娠率（35.29％）。
要取得较高的输卵管复通率及受孕率应注意以下几点：①手术应选择月经干净 3～7天内，防止内膜过厚影响宫腔镜观察及插管通液，特别是宫角部内膜厚或息肉易遮盖输卵管开口，影响手术；对部分内膜厚者可以刮宫后再行插管，提高成功率。②动作轻巧，对需要全程插管者要有耐心，反复推动并逐步将其推进，疏通管腔，同时助手在腹腔镜下轻轻牵拉输卵管协助前进，防止盲目急进损伤输卵管。③术时术后预防粘连是保证手术成功的关键，术时分离粘连时，操作必须精细、准确、到位、彻底。要使输卵管完全伸直、游离，只能锐性分离，杜绝撕拉等钝性分离［4］。④对于粘连严重者，应指导争取术后半年内尽快受孕，防止再粘连致宫外孕或手术。