医药学论文：浅析医疗保险拒付现象发生的原因及改进对策

摘要： 全民医保时代的到来，将医院带进了医保管理新环境。社保管理机构的拒付制，把医院置于患者无限医疗需求与医保有限支付能力的矛盾之中。如何降低医保剔除率，减少医保拒付，我们采取了如下做法，取得较显著效果，分析如下。

关键词：医疗保险拒付；原因；改进对策
1 拒付原因分析
1.2 不合理用药 在使用抗生素时没有执行抗生素用药原则，有些是没有遵守药品说明书的用量及用药适应症，还有的是开人情大处方，责任心不强等，造成了责任性拒付。
1.4 未按病种开药 医疗保险特殊门诊是按病种申请，医师必须遵照病种来开药品及各种辅助检查项目。在实际工作中，很多医师没有按照医疗保险制度执行，造成盲目给病人检查和用药；另外做人情，违规用药、超常规剂量用药、超疗程用药、搭车用药、搭车检查等现象时有发生，造成了责任性拒付。
2 改进对策
我院针对前期医保工作中存在的种种问题，及时进行制度规定调整，从人事编制、医保政策落实、病案质量管理等方面制定出一套行之有效的制度规定，如制定"医保审核制度"、"医保考核实施细则"、"医保单病种临床管理规范"；各临床科设立了"临床科室医保专管员"；使之医保管理有章可循。
2.3 合理用药、合理收费 一是医院的医疗管理部门要加大力度严格执行处方规定，杜绝"大处方"、"人情方"的出现，每出现一次就查处一次；二是严格执行抗生素药物分级管理制度，要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始时间与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制。医院每星期对抗生素的使用情况都进行分析并公布，整体上减少患者医疗总费用，降低医保次均费用、同时也降低了医保对抗菌药物这方面的拒付额度。