医药学论文：冠心病(心绞痛心肌梗塞)的辨治体会

内容提要 冠心病是冠状动脉粥样硬化性的简称。主要是六淫犯心，七情内伤，饮食不节，久病、大手术失血、厥脱证之后，或年老体弱，脏气虚弱致心脏的阴、阳、气、血亏损，痰浊、瘀血、气滞、寒凝、湿阻于心络、心经而发病。有时为七情（除喜外）、寒冷，各种原因引起的气血丧失，脏气亏损的影响而诱发疼痛发病。气虚是发病的基础。
心绞痛的治疗以扶正祛邪为主，扶正即补虚，常用人参，改变了传统："诸痛不可补气，""痛甚者脉必伏，用温药附子之类，不可用参术"的说法。提出"痛不可补气，但心痛亦可补。"并将补气法应用于各型，比单用辨证拟用扶正祛邪法效佳。
心肌梗塞的治疗，用生脉散加复方丹参、川芎唪等静滴，配合辨证施治，改善了心脏的循环机能和内环境，且对结代脉（心律失常）、喘证（心衰）、厥脱证（心源性性休克及低血压状态）等有防治作用，提出生脉散等静滴代替传统西医用利多卡因防治结代脉，避免了利多卡因可能发生的副作用。用四七末等治疼痛，代替西药度冷丁、吗啡、避免度冷丁等引起呕吐及重复使用有成瘾的副作用。
冠状动脉粥样硬化性心脏病简称为冠心病。传统医学没有冠心病的病名，但有类似冠心病的证候记载，如心痛、胸痹、真心痛、厥心痛、久心痛、卒心痛等证则很早便有记载。如在公元前五世纪.我国最早的医学蓍作＜黄帝内经>就有较详细的描述。＜素问、脏气法时论云＞"心病者，胸中痛、胁支满、胁下痛、膺背肩甲间痛、两臂内痛。"＜灵枢、厥病篇＞指出："真心痛，手足青至节、心痛甚、旦发夕死、夕发旦死。"＜素问、厥论＞云："手心主少阴厥逆，心痛引喉，身热、死不可治"等这些记载，描述了心绞痛、心肌梗塞的疼痛部位，放谢方向，预后估计，是传统医学对心绞痛、心肌梗塞的最早记载，也有可能是世界医学史上最早描述。提出心脏性疼痛引起循环衰弱和预后严重性。
东汉张机在＜金匮要略＞谈到胸痹心痛短气病脉证治时，提出病机和脉象以"阳微阴弦"等，其证"喘息咳唾，胸背痛，短气"，"心痛彻背"，并指出胸痹缓急,即心痛有时缓和，有时剧急的发病特点。在治疗上，根据不同证候，制定了瓜萎薤白白酒汤等九张方剂，以取温通散寒，宣痹化湿之效。
隋．巢元方在其＜诸病源候论＞中对本证的认识又有进一步发展。巢氏认为"心病"可有的痛证候，心痛又有虚实两大类，并指出临床上有"久心病"证侯，伤于正经者病重难治。该书记载"心痛者，风寒邪气乘于心也，其痛发有死者，有不死者，有久成疹者"，＜久心痛候＞称，"心为诸脏主，其正经不可伤，伤之而痛者，则朝发夕死，夕发朝死，不暇展治。其久心痛者，是心之支别络，为风邪冷热所乘痛也，故成疹，不死，发作有时，经久不瘥。"在病机的阐发上，较仲景又有所提高。
宋朝时，严用和将心痛分为虫心痛、疰心痛、风心痛、悸心痛、食心痛、饮心痛、寒心痛、热心痛、去来心痛九种，包括心脏疾病、胃脘疾病及肺痈、肺痨、悬饮等引起的胸痛，但主要是对心痛,心绞痛的分类,可见早在宋朝时,已对心痛有了详细的分类和全面的认识。
元朝朱丹溪在＜丹溪心法＞对心腹痛亦有详细的描述，并提出"诸痛不可补气"。"痛甚者脉必伏，用温药附子之类，不可用参，不可用参、术。"的治法之忌。
明朝时期，对心痛的辨证更为细腻。并对心痛与胃脘痛、厥心痛与真心痛等，有了明确的鉴别，并对心痛、真心痛等的成因和治疗有了进一步论述。
以上是历代先贤对本病的部份论述，通过复习前贤典籍和笔者的临床观察，本病的发病及病机与下列因素有关：
（一） 六淫犯心，但主要为风寒。通过临床观察，部份病例有淋雨、感风寒病史，可能是淋雨感寒后，风寒湿之邪客于心络，受内因，外因作用而发心痛（心绞痛）。至于酷暑火邪炎热，耗伤心气，亦可致血液运行失畅而成心绞痛、心梗。另有湿邪，感而客于心络，湿性凝滞、阻遏气机，损伤阳气，久则亦可成心痛（心绞痛），甚则成真心痛，另燥邪常伤阴，若心阴受损，心脉失养而成的心痛。
（二） 七情内伤，七情除喜外，皆令心气郁结而发心痛。长期七情内七情过伤，忧思恼怒，心肝之血郁滞，血脉运行不畅，久则可致心痛。又激，是诱发心痛、真心痛的主要原因之一。
（三） 饮食不节，膏粮烟酒刺激，日久损伤脾胃，聚湿生痰，上犯心胸经络，清阳不展，气机不畅，心脉闭阻，遂致心痛、真心痛发作，这与现代医学饮食高胆固醇致动脉硬化的机理似乎相同。
（四） 久病、大手术、失血、厥脱证之后，劳倦内伤，伤及元气、心气;心气虚，鼓动乏力，血行滞阻而成心痛。在抢救重病时，常可见诱发心痛，即心绞痛、心肌梗塞致循环衰竭而成恶性循环。
失血、思虑暗伤心血，可致心脏阴血亏损，心脉失于濡养而成心痛。
（五） 年老体弱，脏器虚损致心阴、心阳不足，心脉瘀滞而成病。如肾阳不足，不能鼓舞、温煦心阳，心肾阳虚，阴寒痰饮乘于阳位，阻滞心脉而成心痛，即是张机"阳徽阴弦"之谓,亦是心痛的重要痛机之一。
总之冠心病（心绞痛、心肌梗塞）的病因，归纳起来有本虚，可分为阴、阳、气、血虚；实邪为痰、瘀、气滞、寒凝、湿阻。
亦即心脏阴阳气血亏损，痰浊、瘀血、气滞、寒凝、湿阻于心经或心络而发病。部份为七情、寒冷，各种原因引起的气血丧失，脏器亏损的影响而发生心绞痛，心肌梗塞。部份在无诱因安静休息时发作心痛，笔者认为是心经、心络的内环境已很差，即气虚、气滞、痰瘀重，不待诱因即可发痛，临床为难治。
一、心绞痛的辨治体会
证候．
一、 症忧：心绞痛的部位常在膻中和胸膺，膻中部位相当于胸骨中下段， 胸膺则包括了心前区，这与现代医学关于冠心病心绞痛"以胸骨的下段或中段之后最常见~和"少数胸骨的下段或上腹部"认识基本上是一致的。
心痛的性质，传统医学有记述及闷痛、刺痛、绞痛、灼痛之别。
疼痛位于不典型部位（如剑突下、下腹部、咽喉部等），这些部位与心无直接关系，但是通过经络与手少阴心经，手厥心包经相连，向背部放射则是手少阴心经与足少阴肾经的流注。足少阴肾经"其支者，以肺出，络心，即肾气从背而上治于心的缘故。
（二）舌脉
脉象：＜金匮要略＞指出"阳微阴弦，即胸痹而痛""阳微"指正气虚，上焦心阳气不足，指寸口脉微或浮取微弱，"阴弦"指邪气实，为不通，不通则痛，指尺脉弦或沉取见弦脉，指下焦阴盛。临床上脉象多见弦脉（且弦脉部位多在寸尺脉），徽脉、沉细、滑数、结代、涩脉等。
舌象：气滞血瘀者多见淡暗或紫暗舌、或有瘀斑，舌下脉络迂曲紫暗，痰浊湿浊中阻者见淡胖，舌边有齿印，化热者舌红苔薄黄腻。寒邪为犯、胸阳不宣或由气血不足，心脉失养所致者，舌多淡、苔白或白腻。
（三）辨胸痛的性质
闷痛：为临床最常见，闷重于痛，多与气滞，痰浊和心气不足有关，痰浊者可由阴雨雾湿重而诱发。
刺痛：固定不移，多为瘀血引起。
绞痛：疼痛如绞，遇寒则了，得冷则剧，常为阴寒内盛，乘于阳位。
灼痛：由火热所致，有火邪犯心，阴虚内热和湿郁化热之别。
根据病史、疼痛的性质，察色按脉， 分清阴阳、虚实、寒热、表理。是本脏自病或他脏病累及，是自身病变或外邪七情等诱发，经笔者多年临床观察，本病以虚实挟杂者多，且虚多于实。在"扶正祛邪"原则指导下，先切除诱发、加重的因素，根治本身的病患。
祛邪以活血化瘀，温通心阳，豁痰通络，理气宽胸，化湿通络，清除痰热为主。
活血化瘀有血府逐瘀汤，药物有田七、丹参、红花、川芎等。