医药学论文：功能性腮腺切除术治疗腮腺深叶肿瘤的疗效观察

 　　手术是治疗腮腺肿瘤的主要手段，一般认为，位于腮腺浅叶的良性肿瘤作保留面神经的肿瘤及区域腮腺切除。位于腮腺深叶的作保留面神经的肿瘤及全腮腺切除术。近年来，我科在手术治疗深叶腮腺肿瘤中采用了尽量保留腮腺浅叶及功能的腮腺深叶肿瘤切除术，取得了较好的疗效。现报道如下。 　　
　　1资料与方法 　　
　　1.1一般资料
　　
　　选取2012年6月~2015年6月在我院接受功能性腮腺切除术的腮腺深叶肿瘤患者21例为研究对象，其中男17例，女4例；年龄23~72岁，平均年龄（44.5±7.2）岁；左侧10例，右侧11例；病程3个月~6年，平均病程（3.4±1.5）年。均无面瘫表现和面部麻木，就诊原因均是腮腺区域有肿块。行增强CT或增强磁共振检查，见边界清晰0.8~3.2cm大小的腮腺深叶肿物，判断为良性肿瘤，且经术中冷冻及术后石蜡病理证实（若证实为恶心肿瘤，则不纳入本研究）。术中见位于深叶者19例，累及浅深两叶者2例。
　　
　　1.2方法
　　
　　患者均在插管全麻下手术，采用在乳突尖前方经下颌深支后缘的类"C"形切口，或作传统"S"形切口。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌及腮腺包膜，在下颌角后方面后静脉浅面，寻找并向上解剖面神经的颈支、颈面干至总干。初步确定神经分布的位置和组织层次，再在肿瘤外0.5~1.0cm处预留出要切除的腮腺组织，向上前游离含腮腺浅叶的复合组织瓣，暴露肿瘤及周围组织，解剖该区域的面神经，切除肿瘤及周围腺体组织。冲洗、止血、置负压引流，将浅叶腮腺复合组织瓣复位，分层缝合。视引流量负压引流置术后48~72h,拆除后加压包扎3天。
　　
　　2结果 　　
　　手术均在1~2h内顺利完成。肿瘤直径≤3.2cm,术后常规病理报告：肌上皮瘤1例，基底细胞腺瘤2例，沃辛瘤3例，多行性腺瘤15例。术后切口均甲级愈合，无耳垂麻木，1例发生暂时性面瘫，未做特殊处理2月后恢复。21例均获随访。随访时间6~36月，平均为13月。随访结果：患者无特殊主诉，无面瘫，局部无明显凹陷畸形，耳垂不麻木，无Fyey综合征发生，无肿瘤复发，挤压腮腺腺体，腮腺导管乳突有清亮唾液泌出。
　　
　　3讨论
　　
　　随着功能外科的发展，腮腺肿瘤切除的方式和方法发生了深刻改变。在根治肿瘤的基础上，尽可能的保存器官的形态和功能这一原则越来越引起足够重视[1].腮腺肿瘤切除术越来越微创及精细。腮腺肿瘤的治疗水平在不断地提高。部分学者很早就提出完整切除腮腺深叶肿瘤、保存腮腺浅叶的方法[2-3],对面神经主干进行解剖和保护，对腮腺浅叶进行保留，然后摘除深叶及肿瘤。这种手术方法尽管保留了浅叶，但切除范围有所欠缺。腮腺深浅两叶间的界限并不明显，深叶肿瘤也不会单纯地只在深叶腺体内生长，临床操作中常见肿瘤位于浅深两叶之中突出面神经层面或紧贴面神经，这种情况下解剖面神经余留下浅叶腺体中包含了部分极不安全的组织，即肿瘤周围0.5cm范围内的组织[4].为了进一步提高治疗疗效，笔者对该术式进行了改进：先由面神经颈支向上找到面神经主干，神经各分支的层次和大概位置明确后向前上翻起筋膜腺体组织复合瓣，范围不超过肿瘤外0.5~1.0cm的正常腺体组织，把要切除的肿瘤及周围腺体预留出来，直至肿瘤及周围组织充分暴露、待腺体组织复合瓣制备完善，解剖并保护面神经，把整个肿瘤切除，并切除其周围0.5~1.0cm的正常腺体组织，从而保证肿瘤及不安全组织切除的彻底性。严格遵循无瘤操作原则来切除肿瘤，面神经解剖后向前上轻轻拉起神经，为了达到瘤体组织不暴露或破裂的目的，从神经深面的后下方整块切除肿瘤及周围组织。在术后半年的随访中见无一例复发，提示改进后的术式具有较高的治疗疗效。
　　
　　面神经损伤、耳垂麻木、Frey综合征及面部凹陷畸形是腮腺术后的常见并发症，面神经损伤是由于术中过度牵拉游离面神经所致，此法由支配颈阔肌的颈支入手减少了面神经重要分支的游离程度，故减轻了面神经重要分支的损伤，本组仅有1例出现了暂时性面瘫。耳垂麻木是由于切断了耳大神经或耳大神经耳垂支所致，因该手术方法是循面神经颈支向前上翻瓣，有效的避免了耳大神经及耳垂分支的损伤。Frey综合征产生的原因一般认为，手术将分布在腺体及汗腺的神经纤维切断，司分泌的节后副交感神经纤维与支配汗腺的节后纤维错位愈合，当有味觉刺激时，于是术区皮肤某些范围内出现潮红和出汗现象[5].为了减少味觉出汗综合征的发生目前采用带蒂胸锁乳突肌填入，或用异种脱细胞真皮基质口腔修复膜覆盖重建腮腺咬肌筋膜或保留腮腺咬肌筋膜[5-6],然而这不仅会加大手术难度，延长手术时间，还会增加医疗费用支出，笔者改进了手术方法，不作常规腮腺包膜上及包膜下翻瓣，而是将部分腮腺浅叶、腮腺包膜、皮下组织、皮肤制成一复合瓣，有效的避免了该区域的副交感神经和交感神经的损伤，避免了这两种神经的错位愈合，从而消除了Frey综合征发生的病因。复合组织瓣复位后不但减轻了肿瘤切除术后的面部畸形，更能有效地消除Frey综合征的发生。本组未发生Frey综合征，21例Ⅰ期愈合，外形满意，无涎瘘。
　　
　　ECT测定分析、体视学研究等证实[7-8],采用保留导管的腮腺部分切除术，残余腺体组织能通过再生恢复大部分或全部功能，而腮腺组织主导管被结扎后，残余腺体组织均发生了萎缩，功能丧失，所以说保留腮腺主导管能减少腮腺萎缩和涎瘘，使得腮腺分泌功能共容易恢复。本组对腮腺主导管均未进行结扎，仔细缝扎腺体残端及术后加压包扎后没有发现涎瘘，在随访时按摩腺体见少许清凉液体流出，且侧腮腺导管口无红肿。
　　
　　总之，改良保留腮腺浅叶的功能性腮腺术治疗腮腺深叶的较小良性肿瘤治疗疗效确切。既保留了部分腮腺功能，又减少了面部畸形，避免了耳垂麻木及Frey综合征发生。值得进一步研究并推广。
　　
　　参考文献
　　
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　　[2]张乃嵩，魏炜，孙俊永。腮腺深叶肿瘤切除[J].中华耳鼻喉头颈外科杂志，2007,42（10）：757-759.
　　[3]RohJL,ParkCI.Function-preserving parotidsurgery forben igntumor sinvolvingthedeepparotidlobe[J].JSurgOncol,2008,98（1）：42-45.
　　[4]胡小华，黄桂林，易杰，等。功能性腮腺切除术治疗腮腺深叶良性肿瘤[J].实用口腔医学杂志，2016,（03），402-405.
　　[5]邱蔚六，张振康，王大章。口腔颌面外科理论与实践[M].北京：人民卫生出版社，2000:758-761.
　　[6]王益华。保留腮腺咬肌筋膜加胸锁乳突肌瓣在腮腺手术中的应用[J].局解手术学杂志，2014,23（2）：150-151.
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　　[8]许复贞，诸玉，徐明。保留主导管腮腺浅叶切除后腺体ECT测定分析[J].口腔材料器械杂志，2002,11（3）：141