12+ 小时前患者被家人发现卧床不起，呼之不应，疼痛刺激无反应，伴有小便失禁，无寒战、发热、恶心、呕吐、四肢抽搐等情况，其床边可见其近期买的"丙戊酸钠片"空药瓶，具体服用剂量不详，家属立即将其送至当地县人民医院就诊，当地医院考虑患者服用过量丙戊酸钠片（具体生产厂家不详）中毒致昏迷，入院后积极给予"洗胃、补液、促醒"等处理（具体处理方案不详），经上处理后患者仍旧昏迷不醒，为求进一步治疗转入我院，急诊行头胸部 CT 示（自阅片）："颅内未见明显异常，双下肺炎性改变，以右下肺明显",急诊以"意识障碍原因：丙戊酸钠中毒？"
收入急诊 ICU.既往患者 2 岁时发生高热抽搐，经治疗后病情好转，病后患者间断有抽搐发生，入当地医院就诊考虑"癫痫",间断服用"丙戊酸钠片"预防及控制癫痫发作。入院 10 天前曾有癫痫再次发作，服用丙戊酸钠片后症状缓解。否认"高血压"、"糖尿病"、"心脏病"等病史，否认过敏史及家族遗传病史。
体格检查：神志深昏迷，体温 36.8℃，脉搏 86 次 / 分，呼吸 23次 / 分，血压 117/75mmHg,颈软，气管居中，双肺呼吸音稍粗，右下肺可闻及湿性啰音，心前区无隆起，心界不大，心率 86 次/ 分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，查四肢肌力患者不能配合，肌张力适中，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。入院随机血糖：6.1mmol/L,入院头胸部 CT:颅内未见明显异常，双下肺可见炎性渗出，以右下肺明显。入院后腰穿脑脊液检查未见明显异常。结合患者病史特点及辅助检查结果，患者入院诊断考虑：意识障碍原因：
①"丙戊酸钠"中毒？②继发性癫痫③双肺肺炎。入院后给予洗胃、纳洛酮促醒，奥美拉唑抑酸护胃，头孢曲松钠抗感染，补液利尿促进毒物排出等对症支持治疗，患者入院后出现感染加重，高热，呼吸衰竭，间断抽搐发作等病情变化，实验室检查见患者乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶呈进行性升高，入院时乳酸脱氢酶 275.3U/L、肌酸激酶 4288U/L、肌酸激酶同工酶 79U/L,至入院第三天复查患者心肌酶：乳酸脱氢酶 834.8/L、肌酸激酶 13258U/L、肌酸激酶同工酶 164U/L,肌红蛋白 2740ng/ml,肌钙蛋白 0.082ng/ml,CK- MB/ CK< 2%,Ca2+1.73mmol/L,复查患者肝肾功能可见肝、肾功能损害（患者胆红素、转氨酶、尿素氮、肌酐等进行性升高均高于正常值），患者尿液由入院时淡黄色变为浓茶色，复查肝功能、心脏功能、心电图复查未见明显异常。结合患者病史特点，肌酶升高，急性肾功能损伤的情况，考虑患者继发横纹肌溶解症，为防治病情加重及肾功能恶化，立即给予患者行 CRRT、血浆置换、补液利尿，加强抗感染、控制继发性癫痫发作、营养支持，呼吸机辅助呼吸等对症支持治疗，经上综合治疗，患者病情逐渐好转，至入院后第15 日患者已神志清楚，可自行活动，精神、饮食、睡眠可，肝、肾功能恢复至正常范围予以出院。
讨论：横纹肌溶解症是横纹肌坏死后肌红蛋白等内容物释放入血引起的生化紊乱及脏器功能损伤的综合征[1].其临床表现为肌肉痛、肌无力、黑色尿、肌肉触痛、肿胀、恶心、呕吐甚至可出现皮肤压迫性坏死，但仅有不到 10% 的 RM 患者可见上述典型症状。肌肉创伤（如剧烈运动、挤压伤、劳损或癫发作）、血流灌注不足、中暑、电解质紊乱、感染、药物（他汀类、吗啡、咖啡因、氯丙嗪、安非他明等）以及遗传性及代谢性疾病均可能导致横纹肌溶解症[2].
横纹肌溶解症病因包括：
（1）酒精、药物、毒性物：②直接肌红蛋白毒力作用：羟甲基戊二酸单酰辅酶 A 还原酶抑制剂；环孢素 A（山地明 ）；依曲康唑（斯皮仁诺 < 抗真菌药 >）；乙琥红霉素；秋水仙碱；叠氮胸苷；皮质激素。③间接肌肉损伤：酒精；中枢神经系统抑制药；可卡因；安非他命；麦角酰二乙胺（抗精神失常药）；麦角酸二乙酰胺。
（2）劳累性横纹肌溶解症：马拉松比赛；未经训练的运动员突然过量运动；病理性肌肉用力；散热障碍；镰状细胞贫血病人运动过度。
（3） 热 相 关 性 横 纹 肌 溶 解 症： 中 暑； 恶 性 高 热；Neurolepticmalignant 综合征。
（4）感染：①病毒性感染：乙型流感病毒、副流感病毒、腺病毒、柯萨奇 [ 肠道 ] 病毒、埃可病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB 病毒、HIV 病毒；②细菌性感染：链球菌、沙门氏菌、军团杆菌、葡萄球菌、李斯特菌属。
（5）炎症多发性肌炎、皮肌炎、毛细血管漏综合征、毒蛇咬伤。
（6）代谢性或内分泌性疾病电解质紊乱（低钠血症、高钠血症、低钾血症、低钙血症、低磷血症）、非酮症高渗性综合征、甲状腺机能减退、甲状腺毒症、糖尿病酮症酸中毒。
（7）遗传性疾病：①脂类代谢障碍：肉毒碱棕榈酰基转移酶缺乏症、肉毒碱缺乏症、短链和长链脂酰辅酶 A 脱氢酶缺乏症；②碳水化合物代谢障碍：肌磷酸化酶缺乏症（糖原贮积病（V 型））、磷酸化酶激酶缺乏症、乳酸脱氢酶缺乏症、磷酸甘油酸变位酶缺乏症、磷酸果糖激酶缺乏症；③嘌呤代谢障碍：Duchenne 型肌营养不良、嘌呤核苷酸脱氨酶缺乏症。
（8）创伤性横纹肌溶解症病因包括：点击、烧伤、挤压伤、局部缺血性肢体外伤、长期固定制动、长时间肌肉受压。
此例患者无严重外伤史，无剧烈运动史，也无先天遗传性疾病及相关家族史，实验室检查不支持内分泌疾病。患者服用过量丙戊酸钠后出现意识障碍，昏迷后卧床时间较长导致肌肉受压，肺部感染继发高热、住院期间再发癫痫抽搐等多种原因都可导致 RM,但服用过量丙戊酸钠是否可导致横纹肌溶解症国内外尚无此类研究报道[3],目前丙戊酸钠的抗癫痫作用机理也尚未阐明，尚需大规模临床试验来证明。此病例告诉我们，在以后的临床工作中需警惕可导致 RM 发生的各种病因，应及时行肌酶及相关检查，一旦确诊为横纹肌溶解症后，应给予早期积极有效处理，避免造成严重的、致命性的临床后果。
参考文献
[1]HeyneN,GuthoffM,WeiselKC.Rhabdomyolysisandacutekidneyinjury.NEnglJMed,2009,361:1412.
[2] 横纹肌溶解症的病因探讨 . 严至琼 , 徐文哲 . 中国中西医结合肾病杂志 ,2006 年 5 月第 7 卷第 5 期 .
[3] 药源性横纹肌溶解症及诊疗进展 . 牛瑞仙 , 徐秀丽 . 社区医学杂志 ,2007 年第 5 卷第 13 期，1672-4208（2007）13-0051-02.
[4] 加深对横纹肌溶解的认识 . 谢院生 , 陈香美 . 军医进修学员学报 ,1005-1339-（2008）06-0477-02.
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