医药学论文：飞行员结节病临床实例诊治及康复鉴定

 　病例资料 　　患者男性，29岁，直升机空中机械师，飞行总时间700h,既往身体健康，无慢性病、传染病史。发病前半年左右曾患"带状疱疹",经治疗后痊愈。发病前3个月曾行"臀部脓肿切除术".患者于2012年7月3日入院，入院前20d左右无明显诱因出现左耳后疼痛，次日晨起发现左侧口角歪斜，左眼闭合不全，无饮水呛咳，无面部疼痛及麻木感，无眩晕、耳鸣、耳闷及听力下降，3d后耳后疼痛自行缓解，其他症状无改善，遂就诊于部队体系医院，诊断为"面神经炎",给予糖皮质激素、营养神经、改善微循环等治疗，面瘫症状逐渐好转，住院期间超声及CT检查见肺门及纵隔淋巴结肿大，腹腔及腹膜后、颈部、腋窝、腹股沟多发淋巴结肿大，患者无发热、疼痛、乏力等不适症状，3个月内体重下降4kg,体系医院按"全身淋巴结肿大原因待查"于2012年7月3日转送我院。入院查体：体温36.8℃，脉搏72次/min,呼吸18次/min,血压118/70mmHg（1mmHg=0.133kPa）；发育正常，神志清楚，皮肤无黄染及出血点，双侧锁骨上区及腹股沟区可触及多个肿大淋巴结，质软，边界清楚，无压痛。左侧额纹浅，左眼睑闭合不严，左鼻唇沟略浅，口角略右偏，左口角闭合不严，鼓腮漏气，伸舌居中。鼓膜正常，外耳道无异常分泌物。心脏、肺部、腹部查体无明显异常，双侧膝腱反射正常，未引出病理反射。
　　入院后查血尿便常规、血沉、血生化正常。甲状腺功能、免疫6项、肿瘤标志物、乙肝五项正常，丙肝抗体、梅毒抗体、HIV抗体阴性。结核杆菌抗体试验阴性。肥达氏反应、外斐氏反应阴性。抗核抗体谱阴性。抗中性粒细胞胞浆抗体阴性。抗肝抗原抗体组合阴性。人巨细胞病毒DNA检测阴性。EB病毒DNA检测阴性。PPD试验阴性。血培养未见需氧菌及真菌生长。骨髓穿刺涂片未见异常，骨髓片涂片查抗酸杆菌阴性。骨髓流式细胞分类检查结果正常。超声检查示双侧锁骨上窝多个大小不等的淋巴结，形态不规则，内部正常结构消失，内部血流不丰富。腹股沟区多个大小不等的淋巴结，边界清楚，形态规则，内部结构未见异常，内部血流丰富。胸部X片及胸部CT示双侧肺门及纵隔内多发肿大淋巴结，两肺上叶间质性病变。腹部MRI提示肝左叶前方胸壁下、小网膜囊内、肝门部、门腔间隙及腹膜后腹主动脉旁多发肿大淋巴结。针对面瘫给予口服糖皮质激素等治疗，1周后面瘫症状完全缓解。因患者不同意针对淋巴结肿大的原因进行进一步检查，要求保守观察，考虑到患者无不适症状，经全面检查未发现恶性疾病的提示，出院前复查局部淋巴结较入院时有所缩小，准予出院观察，飞行结论为飞行暂不合格。出院诊断为：面神经炎（治愈）；淋巴结肿大原因待查。患者出院后经过3个月的地面观察，期间无任何症状，体重增加4kg.
　　再次来院复查见全身多发淋巴结肿大情况与首次入院时比较无明显变化。化验血浆血管紧张素转化酶（sACE）升高。TB-Blot试验阴性。腹股沟淋巴结活检病理：淋巴结内可见多个上皮样结节形成，考虑结节病。肺功能、动态心电图、心脏超声正常。眼科检查见玻璃体浑浊及眼压增高，考虑虹膜睫状体炎。诊断为：结节病。未治疗。半年后患者再次来院，地面观察期间无症状，体重增加3kg。复查见全身肿大的淋巴结明显缩小，眼科检查未见异常，血浆sACE结果正常。诊断：本例患者经全面检查，排除结核、肿瘤、病毒或细菌感染、血液系统疾病等原因造成的淋巴结肿大。按照中华医学会呼吸系病学分会结节病学组1994年制订《结节病诊断及治疗方案》（第3次修订稿草案）,本患者影像学检查示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大，伴有肺内间质性改变。组织活检符合结节病（腹股沟淋巴结活检）。血清血管紧张素转换酶（SACE）活性升高。结核菌素试验阴性。根据以上4点，诊断为结节病Ⅱ期。未治疗，密切保守观察，发病1年后病情自行缓解。
　　航空医学鉴定：该患者在患病1年后提出恢复飞行申请。考虑到患者为直升机空中机械师，对飞行安全影响较小，且发病以来无任何症状，无严重的眼、心脏及神经系统并发症，肺功能检查正常，1年内疾病在未治疗的情况下自行缓解，准予飞行合格。恢复飞行后密切随访3个月，病情稳定，无进展。
　　讨论
　　结节病是一种原因不明的以非干酪性肉芽肿为病理特征的系统性疾病。肉芽肿可侵犯全身多个器官，以肺和淋巴结发病率为最高，其次为皮肤、眼、神经系统、心脏等受累。因受累器官的变异性大，故临床表现多种多样。该病可以无明显的临床症状，也有少数患者的病情呈进行性进展，晚期呈现多器官受累和功能衰竭。部分结节病可自愈，也可为缓解和复发相交替。由于大部分病例是拍摄胸部X光片时无意中发现，因此真正的发病率是未知的，据估计仅有20%左右的结节病的病例被发现。本病病因不明，目前认为可能与遗传因素、环境因素、感染因素、免疫学因素等有关。EB病毒及人类疱疹病毒（HHV）可能与结节病有关。本例患者既往曾患"带状疱疹",不排除与之相关的可能性。30%~60%的患者为无症状，偶然发现双侧肺门肿大，伴或不伴有肺实质的浸润。非特异性的症状包括发热、体重减轻、疲劳或肌肉无力等。器官特异性的表现因累及器官的不同而不同，由于症状的多样性，误诊的情况并不少见，而以少见累及器官为首发表现的结节病容易误诊和漏诊。超过90%的结节病患者有明显的X线肺部表现。
　　心脏结节病可以引起缓慢性或快速性心律失常、心脏传导阻滞、心肌病、充血性心衰、瓣膜损伤等，其中约25%的患者引起猝死。约1/3患者有皮肤受累，其典型的表现为急性结节性红斑。眼部病变发生于25%~33%的患者，前葡萄膜炎最常见。神经结节病常见于颅底，表现为颅神经麻痹（特别是面神经麻痹），垂体功能减退、慢性脑膜炎等。胸腔外淋巴结病通常位于颈部、腋下、肱骨内上髁和腹股沟淋巴结链，通常为无痛性淋巴结肿大，患者多无察觉。本例患者以全身多发淋巴结肿大为主要表现，无发热、乏力等全身症状，无咳嗽、胸痛等呼吸系统症状，属于隐匿性起病。胸内表现为肺门及纵膈淋巴结增大，双肺上叶间质性改变，胸外表现为全身淋巴结受累（腹股沟、锁骨上、腹腔及腹膜后淋巴结增大），眼部表现为虹膜睫状体炎，眼压升高，但无眼痛、视力下降等主诉，经局部对症治疗后好转。无心脏、皮肤、消化系统、肾脏、骨、关节、肌肉、分泌腺等受累的表现。患者曾患"面神经炎",因结节病的颅神经侵犯以面神经麻痹最常见，考虑面神经炎可能与原发病有关，也可能与病毒感染有关。
　　患者1年前曾患"带状疱疹",考虑发病原因可能与病毒感染及自身免疫因素有关。诊断及鉴别诊断：在目前结节病的病因不明且没有明确生物学标记物的情况下，结节病的诊断是排除性的[13],需要根据患者的临床表现、胸部X线征象、血清生化及免疫学指标、结素试验、支气管肺泡灌洗、肺功能检查、组织活检病理学结果等进行综合判断。目前临床研究表明，活动期结节病sACE升高的阳性率为50%~75%.sACE活性增高也可发生在其他种类的肉芽肿性疾病，如矽肺、淋巴瘤、粟粒性肺结核和肝炎等。因此sACE用于评价病情及预测预后缺乏特异性。临床上胸内结节病共分为4期需要与结核病、肿瘤转移、淋巴瘤、结缔组织疾病等鉴别。本例患者根据临床表现、淋巴结活检病理结果、胸部X线表现，sACE升高，结核菌素试验阴性，诊断为结节病Ⅱ期。使用糖皮质激素治疗面神经炎后局部淋巴结肿大有所减小，也对本病的诊断有所提示。确诊1年后复查sACE正常，提示病情处于非活动期，恢复良好。
　　结节病目前尚无特异性疗法，治疗首选口服糖皮质激素。但由于结节病具有高自然缓解率、易复发的特点，且长期应用激素可引起不良反应，长期以来对结节病是否需要糖皮质激素治疗、何时开始治疗、治疗方案及疗程、远期能否减轻肺纤维化及提高生存率等存在很多争议。1999年英国胸科学会发布指南指出，多数肺结节病患者无需治疗，咳嗽、气短等症状持续存在、持续肺浸润或肺功能减退者应考虑皮质激素治疗。单纯双侧肺门淋巴结肿大（Ⅰ期）、无其他器官累及者不需治疗。存在肺浸润但无症状或症状轻微者，在决定是否开始皮质激素治疗前应至少观察6个月[17].
　　因此在治疗前应确定治疗指征，并评估治疗风险与获益，根据每个病例的病情制定个体化的治疗方案。一般来讲，单纯胸部X线片变化、病理学特点、血清学指标升高均不应作为治疗的主要指征，具有发热等全身症状、有明确活动指征及其他系统受损时才视为治疗指征。对于10%对皮质激素不耐受或无反应的病人，可以选择细胞毒性药物，如苯丁酸氮芥、氨甲喋呤等。也有研究证实吸入激素联合口服激素治疗，有助于病情的改善。结节病一般呈良性，大多预后良好，约2/3患者病情可自行缓解，10%~30%患者呈慢性进行性发展。病情缓解通常发生于两年之内，两年内没有自发性缓解的，预示慢性或持续性的病程。自发性缓解或稳定的患者，有2%~8%在以后会复发。有研究表明，复发与否与发病时的临床表现有一定关系，有肺外侵犯者复发的几率较高。本患者虽然诊断为结节病Ⅱ期，但其无明显临床症状，肺功能正常，无其他器官的明显受累，无高钙血症，确诊时距发病4个月，病情无明显进展，因此未给予药物治疗，保守观察至1年后病情自然缓解，提示预后良好。
　　航空医学鉴定：患结节病的飞行人员，如果有肺部、心脏、眼部及神经系统受累的情况，对飞行会产生影响，尤其是心脏及肺部受累。心律不齐、传导阻滞及晕厥可以导致飞行中突然失能。限制性肺部疾病本身即可以影响飞行，尤其是血气变化或者存在气道高反应性时。若飞行人员患Ⅱ期或Ⅲ期结节病，在高空可能有氧弥散功能的障碍，可加重或加速缺氧症状，降低空中判断力和决策力。即使经过最佳的治疗，仍可能存在用力肺活量（FVC）和用力呼气量（FEV）的减少。中枢神经系统疾病（如颅神经麻痹，脑病，癫痫）、眼部并发症（如葡萄膜炎，虹膜炎，脉络膜视网膜炎）、肾结石以及抑郁等，都对飞行有直接的影响。神经肌肉的病变，特别是近端肌群（尤其是股四头肌肌群），对于掌舵以及抗荷动作都有重要的影响。
　　激素治疗本身就有代谢性、精神性、中枢神经系统性等多种影响，危及飞行安全，因此在治疗中的患者不能飞行[6].《美国空军指令-医学检查标准》规定，严重的或多器官受累的结节病，及对治疗不敏感的结节病，不适合继续在空军服役。对于现役及非现役飞行人员，结节病患者飞行不合格。对于飞行学员及领航学员，有结节病及其病史，飞行不合格。对于空中交通管制/地面计算机控制/航天和火箭操作人员，没有将结节病列为不合格疾病，但是，持续进展性的有严重的或多种器官损害，以及对于治疗不敏感者，飞行不合格。《美国海军航空医学参考与特许飞行指南》规定，结节病患者在停药后至少2年无症状后才可申请特许飞行.《美国陆军航空医学参考》规定,任何等级的飞行人员，结节病症状至少缓解1年，体检正常者可以考虑申请特许飞行。持续的、广泛的肺部阴影，肺功能检查异常，和/或明显的心肌受累，通常永久停飞，不建议申请特许。任何药物治疗的结节病，飞行不合格。《美国空军特许飞行指南》指出，对于所有的飞行等级，结节病都是不适合飞行的，需要申请特许。有心脏或中枢神经系统疾病的，不能申请特许。并发高钙血症者也不能申请。如果有眼科的并发症，要依据眼科学的特许标准而定。特许飞行的前提是疾病稳定，无症状，不需要治疗，没有功能损害。对于飞行学员及领航学员，特许前要求至少3年内无治疗而症状缓解。对于经过训练的飞行员，特许前需要3个月的跟踪随访以确定病情稳定。经过激素治疗的，停药6个月之后方能提交特许申请。据2011年9月统计37份飞行人员结节病病例，32例获得了飞行合格，仅1例因为结节病本身停飞，其他4例因心理原因停飞.
　　本患者为现役直升机空中机械师，在患病1年后提出恢复飞行的申请，考虑到患者发病以来无任何临床症状，无严重的眼、心脏及神经系统并发症，肺功能检查正常，1年内在未治疗的情况下，淋巴结明显缩小，sACE正常，提示疾病自限性，病情减轻，处于非活动期。参照外军经验，给予飞行合格结论。恢复飞行后已密切随访3个月，病情稳定，无变化。所有结节病患者均宜连续观察，第1年每月复查1次，第2年每3个月复查1次，第3~5年每半年复查1次，如病情活动，则应加强治疗.对于特许飞行后的飞行人员，更应该对患者实施严密随访。《美国海军航空医学参考与特许飞行指南》规定，特许飞行后每年需要提交胸片，肺功能检查结果，心电图结果及血钙值作为评估内容。《美国陆军航空医学参考》规定，除以上检查结果外，还需要提交血常规、血浆电解质（包括钙、磷）、肝功能结果，及每年进行呼吸科及内科会诊。若发现病情复发，则需要进行全面的体检，必要时重新提交特许申请.