SWOT 分析在评估家庭医生制度下推进医养结合养老模式的应用

 　　摘要：【目的】评估家庭医生制度下的医养结合养老服务模式开展状况并提出针对策略。【方法】从卫生监管的角度，采用态势分析法分析家庭医生制度下的医养结合养老服务模式内在优势和劣势、外在机遇和风险。【结果】家庭医生制度下的医养结合养老服务模式优势在于便捷的路径、有益身心健康、管理保障、可及性和系统性，劣势在于人员不足、需求不对称、法律滞后，机会在于政策引导和较高的社会需求，挑战在于社会预期过高、精准监管欠缺。【结论】当前应契合社会需求，构建以社区卫生服务中心为平台的家庭医生-医养结合养老服务体系，加强宣传和引导， 促进政策进一步完善，探索有效监管。 
　　关键词：家庭医生制度；医养结合；优势和劣势、外在机遇和风险分析 
　　中图分类号：R181.3+7 文献标志码：A 
　　DOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18851 
　　引用格式：朱美芬，吕鹏飞，周宏东，等.SWOT分析在评估家庭医生制度下推进医养结合养老模式的应用[J].上海预防医学，2018，30（9）：781-786. 
　　Abstract： [Objective] To evaluate the status of the combination of medical and pension model （CMP） under the family doctor system in Shanghai Pudong New Area and to propose strategies in this regard. [Methods] From the perspective of health supervision，SWOT analysis was applied for internal advantages and disadvantage， external opportunities and risks of the CMP model under the system of family doctors in Shanghai Pudong New Area. [Results] The advantages of the CMP model under the system of family doctors lay in convenient path，good physical and mental health，management security，accessibility，and systematization.The disadvantages were insufficient personnel，asymmetric demand，and lagging legislation.Opportunities were in policy guidance and higher social needs.Challenges were that social expectations were too high and precise supervision was lacking. [Conclusion] At present，we should meet the needs of society，build a family doctor-medicine-based pension service system based on the community health service center，strengthen its publicity and guidance，promote policy improvement，and explore effective supervision. 
　　Keywords：the family doctor system；Combination of medical and pension；SWOT analysis 
　　家庭�t生制度是以社区卫生服务中心为平台，在与社区居民及其家庭建立签约服务关系的基础上，由家庭医生及其服务团队提供防治结合的基本医疗卫生服务，开展以社区卫生诊断为基础的针对性健康管理，实施首诊与转诊，合理控制费用的制度。态势分析法（SWOT）[1-2]是一种战略分析方法，通过对被分析对象拥有或面临的优势、劣势、机遇、风险等因素进行综合分析，清晰地评估被分析对象的内部优势和劣势，了解被分析对象所面临的机遇和风险，从而调整战略和政策。本文结合国内外家庭医生制度及养老服务模式，从上海市浦东新区38个社区卫生服务中心的实际情况出发，通过SWOT分析的方法探讨在家庭医生制度的背景下，发展医养结合养老服务模式的内部优势与劣势、外部机遇和风险，并针对性地提出对策及建议。 
　　1 材料与方法 
　　1.1 研究现场 
　　实地走访考察上海市浦东新区38家社区卫生服务中心，分布地点包括浦东新区的城区、郊区、城郊结合部。 
　　1.2 分析方法 
　　通过现场考察情况，结合现场所见所闻、政策文件、文献资料等，从浦东新区实际出发，对医养结合养老服务模式的内部优势与劣势、外部机遇和风险进行分析。 
　　1.3 质量控制 
　　现场考察记录由双人记录，并由两位富有经验的人员共同进行信息提炼与分析。 
　　2 结果 
　　2.1 优势（Strengthes） 
　　2.1.1 家庭医生制度为老年人提供了医养结合的便捷路径 本次研究共有38个社区卫生服务中心参与调查，调查数据显示，38个社区卫生服务中心共辖有村居委934个，全部进行了签约；共服务家庭937 962户，其中签约481 142户，签约率为51.30 %；共签约家庭病床4 541张，家庭病床服务频率为1～2次/周，每次耗时2～90 min/次（中位数27 min/次）。 　　2.1.2 家庭医生制度下的医养结合模式有益于老年人身心健康 家庭医生制度下，浦东新区医养结合养老服务主要表现为两种形式：① 家庭病床，即家庭医生对适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理的老年人，在其家庭就地建立的病床；② 健康管理，即全科医生为签约家庭的居家老人进行上门初级诊疗、疾病甄别、健康管理，并协助老人进行合理转诊。不同的服务形式满足老年人的不同需求。浦东新区社区卫生服务中心提供的医养结合养老服务医疗类别包括定期体检、上门巡诊、社区护理、急症急救、中医养生保健，这些医疗服务项目基本上覆盖了老年人的日常就医需求。家庭医生团队与居家养老相结合的服务模式可以有效提高老年人的健康知识，消除不良心理情绪，提高生活质量[3]。同时，连续、全程的医疗服务有利于建立相对亲密、信赖的医患关系，体现医学人文关怀，有益于老年人身心健康[4]，实现医养结合的正向收益。 
　　2.1.3 社区卫生服务中心管理机制提供医养结合保障 以社区卫生服务中心为平台的家庭医生制度下，医养结合在社区卫生服务中心“六位一体”的医疗卫生服务框架内运行，通过社区卫生服务中心的管理机制，避免了医养结合中可能存在的风险与漏洞。一方面，社区卫生服务中心对全科医生医疗服务行为的全程管理，包括医疗器械、医疗文书、医疗废物、消毒隔离等，为医养结合提供了专业保障；另一方面，社区卫生服务中心对全科医师团队人员的管理，包括考核机制、激励机制、淘汰机制等，为医养结合提供了效率保障。 
　　2.2 劣势（Weaknesses） 
　　2.2.1 家庭医生数量不足，守门人作用尚未真正发挥 世界卫生组织（WHO）建议，为保证基本的家庭医生服务需求，每2 500人应配备1名家庭医生。按照浦东新区家庭医生签约情况来看（截至2015年2月），1 019位全科医师为519.7万位居民提供了家庭医生服务，平均每5 100人配备了1名家庭医生，与WHO要求的2 500人配备一名家庭医生相差甚远，提示浦东新区全科医生的缺口接近一半。此外，浦东新区地域广大，医疗资源分布不均衡，有的社区卫生服务中心全科医生的缺口达到85%[5]。 
　　2.2.2 服务内容与老年人需求不对称 本课题访谈数据显示，老年人由于其自身特点，对急症急救、养生保健等治疗项目，以及静脉输液等治疗方式需求较大。然而，由于场所限制、风险顾虑等原因，这些医疗服务项目并未大范围开展，由此带来服务双方的困扰。家庭医生认为，部分老年人提出的医疗服务要求没办法满足，如病情重、复杂、病因不明时，仅依靠手头配备的听诊器、血压计等医疗设备无法判断，部分老年人咨询的问题太过专业，需要专科医生进行解答，作为全科医生无法答复。而老年人认为，家庭医生提供的医疗服务并不能针对性地满足老年家庭的需求，在面对急症急救、专科疾病治疗等状况时仍然需要到医疗机构就诊，家庭医生并不能解决其实际的诊疗问题。同时，在外出就诊时，部分老年人倾向于直接去三甲医院、大型医疗机构就诊，家庭医生服务并不具有吸引力。 
　　2.2.3 相关法律滞后，责任与风险尚无明确规定 在家庭医生为老年人提供医疗服务的过程中，尤其是上门诊疗（包括家庭病床、上门访视等）的过程中，存在较多的风险点，一方面由于上门服务场所多是居民家庭，并非专业的诊疗场所，在环境卫生、建筑布局上存在一定限制，加之上门服务医生所携带的医疗设备、器械以及其他诊疗用品有限，有可能会对诊疗效果产生一定的影响。另一方面，上门诊疗过程不同于在医疗机构就诊，诊疗双方的地位与角色发生了微妙的变化，对于部分较难沟通的老年家庭来说，或者对于部分沟通技巧并不丰富的家庭医生来说，是一个新的挑战。在此情况下，如果发生医疗事故或者医患纠纷，责任的认定与事故的处理将更为复杂，因此对相关法律法规的出台提出迫切要求。家庭病床服务卫生部层面只有1984年出台过《家庭病床暂行工作条例》，目前已经过期。2010年，上海市出台了《家庭病床服务规范》，以指导家庭病床服务的开展。家庭医生责任制下的上门服务目前亦无法律法规支撑。总体看来，家庭医生制度下医养结合服务的法律、法规尚缺位，并且相关规范性文件是上海市推行家庭医生责任制之前出台的，相对来说难以适应当前形势发展。 
　　2.3 机遇（Opportunities） 
　　2.3.1 政策层面引导重视 随着我国步入老龄化社会，医养结合愈来愈成为当前养老形势下社会发展的必然要求。2011年，《中国老龄事业发展“十二五”规划》中提出，拓宽居家养老服务领域，实现从基本生活照料向医疗健康等方面的延伸，首次将医疗健康纳入养老服务体系。2013年，《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》提出“积极推进医疗卫生与养老服务相结合”，进一步明确了引导医养结合发展的方向。2014年，为促进医养结合，《养老机构医务室基本标准（试行）》与《养老机构护理站基本标准（试行）》颁布。2015年，上海市政府召开专题会议，进一步明确提出本市医养结合工作的总体目标“以老年人为本，实现基本养老公共服务应保尽保，在社会养老服务体系中让老年人得到连续、适宜、规范、便捷的基本医疗服务”。可见，政府层面自上而下对医养结合的发展给予了大力的支持与引导。 
　　家庭医生制度是全科医生制度的深化发展，是社区卫生服务改革发展的重要举措。2009年，《关于深化医药卫生体制改革的意见》强调社区卫生服务中心“转变社区卫生服务模式，不断提高服务水平，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民‘健康守门人’的职责”。2011年，上海正式提出了建立家庭医生制度的设想，并在包括浦东新区在内的10个区县率先开展了试点。2013年，上海市制定并下发了《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》，全面推行家庭医生制度。 
　　2.3.2 医养结合社会需求较高 在中国特定国情��策、经济发展形势等多重作用下，形成了独具特色的中国人口老龄化特点[6]，一方面，中国的老龄化形势日益严峻，到2053年，中国老年人口规模将近4.68亿，另一方面，中国老年人生活自理能力下降与慢性病并发现象凸显，因此医养结合养老模式的呼声一直较高。 　　杨贞贞博士等人[6]运用ADLHE IADL活动量表法和微观调研数据对医养结合的社会养老服务需求进行了测算，结果显示，城乡老年人社会养老服务需求将持续增长，到2060年，城镇老年人的社会养老服务需求将较2014年增长371.47%。上海作为中国第一个进入老龄化社会的城市，也是迄今为止中国老龄化形势最严峻的城市[7]，《上海统计年鉴》的数据表明，上海60岁及以上户籍人口为387.62万人，占27.06%，浦东新区60岁及以上户籍人口为72.72万人，占浦东新区户籍人口总数的25.62%，占上海老年户籍人口的18.76%。上海市浦东新区推行医养结合养老模式顺应社会发展的要求，是老龄化形势下的必然选择。 
　　2.3.3 相关人才培养不断加强 推进家庭医生制度下医养结合养老服务模式的过程中，全科医生配备的数量与质量是关乎医疗服务质量的关键。2011年，国务院印发《关于建立全科医生制度的指导意见》，明确要求加强我国全科医学学科建设，建立全科医生制度。上海市《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》明确提出，要大力发展全科医学。上海市各大医学院校应开展全科医学学科建设，以国际全科医学先进水平为目标，将全科医学纳入全市医学学科建设重点项目，继续加强全科方向的临床医学硕士专业学位研究生（住院医师）的培养，逐步扩大全科方向的临床医学专业学位研究生招生规模。同时，通过规范化培训、全科转岗培训等多种途径充实社区医务人员队伍，探索全科医生委托定向培养，允许远郊地区可接受外省市临床医生全科转岗培训后在社区执业。加强全科医师临床教学基地和社区教学基地建设。加快培养社区康复、护理等紧缺专业人员，鼓励引导有关人员积极参加相关职业技能培训。 
　　2.3.4 国外相关经验可以借鉴 世界上已有50多个国家推行了家庭医生制度，其中比较有代表性的如美国、古巴和英国三种服务模式[8-10]。美国模式的主要特点是其保险公司与医疗机构紧密结合，经济色彩浓重。古巴模式最大的特点是全民免费医疗，政府财政负担巨大。英国模式最大的特点是覆盖面广，基层医疗服务完善。 
　　我国推行的家庭医生责任制主要借鉴了英国家庭医生服务模式的经验。早在1950年，英国60岁及以上老年人口在总人口中的比例就已达到15.5%；进入21世纪之后，英国的人口老龄化程度发展迅速，2000年其老龄化水平已达到20.8%，人口老龄化形势非常严峻。英国家庭医生模式是国民健康服务体系（NHS）的一部分，日趋增多的老年人群体是NHS的主要服务对象之一。家庭医生制度下，家庭诊所遍布全国，家庭医生服务覆盖广泛，使得医疗服务触手可及。英国的家庭医生团队由全科医生、护士、健康随访者、药剂师和物理治疗师等辅助人员组成，实行全科医生首诊、预约接诊、电话咨询及与大医院间的双向转诊等机制，通过家庭医生模式较好地推进了医养结合的养老服务，成为应对老龄化的重要手段之一[11-12]。 
　　2.4 风险（Threats）