基于居民医保总额包干的半紧密型医联体实践与思

 　　【摘 要】 　　目的：研究基于居民医保总额包干的半紧密型医联体开展的实践。方法：2016年开始实施松散型医联体，基本上按照卫生行政部门的要求开展工作，有一定的效果，但是因为没有利益纽带，进一步推进困难。2018年1月1日开始实施医联体内部居民医保总额包干、统筹管理，居民医保住院需要分级诊疗、逐级转诊，比较半紧密型医联体实施后医联体内就诊率和居民医保使用总额的变化。结论：基于居民医保总额包干的半紧密型医�体实施后，取得显著成效，居民医保患者区内就诊率有显著提升趋势，分级诊疗政策得到进一步落实，居民医保使用总额减少，医保超支得到控制。但是转诊引起的医患矛盾、基层医疗机构服务能力弱化等问题尚需进一步化解和纠正，医院集团模式的紧密型医联体也待进一步探索。 
　　【关键词】 居民医保；总额包干；半紧密；医联体 
　　【中图分类号】R715 【文献标志码】 
　　A 【文章编号】1005-0019（2018）21-238-01 
　　2018年1月起，为了医联体工作进一步向纵深发展，经过无锡市人社局批准同意，在医联体内部实行居民医保总额包干，以此为利益纽带实施半紧密型医联体的实践探索，现总结如下： 
　　1 资料与方法 
　　1.1 资料 主要使用2017年、2018年1-8月六家医联体成员单位居民医保住院数据的对比。 
　　1.2 方法 
　　1.2.1 确定六家居民医保定点的社区卫生服务中心为半紧密型医联体，前提是这些医疗机构定点的人群居住在无锡市惠山区人民医院周边，相对容易接受就近到无锡市惠山区人民医院看病，对医院也比较熟悉，认可医院的技术水平和服务能力。 
　　1.2.2 患者就诊实行分级诊疗，转诊需要逐级转诊，患者先在社区卫生服务中心首诊，如有需要再转诊到惠山区人民医院，病情需要的情形下再转诊到无锡市三级医院。患者未经同意自行到医联体外医院就诊，按照无锡市人社局政策，医保报销比例减半执行。 
　　1.2.3 提前宣传逐级转诊政策，把政策宣传单发到每村每户，确保群众知晓、理解政策。尽量减少因为就诊流程、转诊流程改变导致患者的不理解而产生医患矛盾。 
　　1.2.4 医联体内部签订协议，明确各方责任和义务， 加强医联体内部考核。在规范执行医保制度前提下如果各家医联体成员单位医保超支部分，超过去年的数额由惠山区人民医院承担，个别成员单位结余部分，按照考核分数享受结余奖励，多余的结余份额也按照考核分数补贴给其他超支单位。 
　　2 结果 
　　统计了2017年、2018年的1-8月份同口径数据，经过统计学分析，区内就诊率增幅显著，有统计学意义；六家医疗机构居民医保使用总额由2017年的12128万元降低到10857元，减少1271万，降低10.5%，经过统计学计算，p