论 梅核气与虚火 喉痹

  　　一梅核气的病因病机、辨证施治  　　本病为咽喉中有异常感觉，有如梅核塞于咽喉之中，故名梅核气。本病首见于《金匮要略》，在其《妇人杂病脉证并治篇》中云：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。明确了本病多发生于妇女，其主证为咽喉部堵塞不适，如有烤肉块塞于其中，其治疗方药一直沿用至今。至于梅核气一名，则始见于吴谦等编写的《医宗金鉴》，在其〈诸气治法〉中云：“四七七气郁生痰，梅核吐咯结喉间”。并云“咽中如有炙脔，谓咽中如有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核病也。”  　　本病多发生于青中年女性，尤多发生于沉默寡言，多疑善虑之妇女，故《金匮要略》径将其归入《妇人杂病脉证并治篇》，然本病非独为妇人之病，也常见于男子，如《医学衷中参西录》指出“此证不但妇人，男子亦间有之”。  　　1、病因病机  　　肝主疏泄，性喜条达，其经脉循喉咙上入顽颡，故咽喉部疾患与肝有着密切的关系。  　　情志不畅，忧思恼怒等，均可使肝失条达，气机不畅，肝气郁结而循经上逆，结于咽喉；或因肝病乘脾，以致肝郁脾虚，运化失司，津液不得输布，积聚成痰，痰气互结于咽喉而发为本病。正如《妇科要旨》所云：“妇人咽中贴贴然如有炙脔，吐之不出，吞之不下，俗谓之梅核病，多得于七情郁气，痰凝气阻”。  　　2、辨证施治  　　[主证]患者自觉咽喉中不适，如有异物梗塞其中，咯之不出，吞之不下，不疼不痛，不碍饮食，每因情志不畅，忧思恼怒而发。察其咽喉，不红不肿，并无异常，或虽有变异，亦甚轻微，患者每见精神抑郁，多疑善虑，胸中窒闷，胁肋胀痛，不欲饮食，常欲太息，或见肢体消瘦，大便稀溏，妇女多有月经不调等症。诊其舌苔白腻，脉多弦滑。正如秦伯未等所云：“咽喉不红不肿，亦不疼痛，饮食可以顺利下咽，但觉喉中如食炙肉，或如梅核梗塞，吐之不出，吞之不下？？？？？？心情舒畅能自减轻”。  　　[治法]木郁达之，结者散之。痰凝化痰，气逆降气，为正治之法，故本病治法为疏肝解郁，化痰散结，行气降逆。  　　[方药]用半夏厚朴汤（金匮要略方：半夏、厚朴、茯苓、生姜、苏叶）方中厚朴、紫苏理气宽胸，开郁畅中；半夏、茯苓、生姜辛开苦降，化痰散结，降逆和胃。诸药合用，共成辛香散结，行气开郁，降逆化痰之剂。  　　由于本病为情志不畅所致，每因忧思恼怒而发，故医者应善于开导消除患者之疑虑，使其心情舒畅，无所顾虑，则有助于增强疗效。否则，疑虑不除，郁结不解，徒恃药石，则很难收效。  　　二虚火喉痹的病因病机、辨证施治  　　喉痹之名，首见于《内经》，在其《素问？阴阳别论》中云：“一阴一阳结谓之喉痹”。此喉痹实包括有咽喉红肿疼痛、阻塞症状的多种疾病，而现在所谓喉痹，系指咽喉部红肿疼痛，或微红干痒，梗塞不适为主症的咽喉疾患，其中因于脏腑亏损、虚火上炎为主而致病者，称为虚火喉痹。  　　本病患者以青中年男性为多，且与职业及生活习惯有关。素嗜烟酒，过食辛辣，长期受化学气体及粉尘刺激者，皆易患本病。  　　1、病因病机  　　喉为肺系所属，与肺相通，是气体出入之要道。且手太阴肺经循经喉中，故肺为外邪所伤，或肺脏虚损，皆可影响咽喉发生病变。肾藏精，肾阴为一身阴液之本。且足少阴肾经入肺中，循喉咙，挟舌本，故肾阴亏虚，虚火上炎也可引起咽喉疾患。  　　外感热病之后，余热未清，损伤肺肾之阴，或素体虚弱，久病劳伤及发声过度，素嗜烟酒，过食辛辣等，肺肾之阴被耗，皆可致肺肾阴虚，虚火上炎，咽喉失于濡养，且被虚火所灼，而发为本病。正如陆拯氏所云：“阴虚喉痹多由肺肾素虚，阴液不足，或久病不愈，阴液亏耗，虚火上炎，损伤咽喉，而成本症”。  　　2、辨证施治  　　[主证]患者自觉咽中不适，灼热微痛，干燥而痒，如有异物，常发出“吭”“喀”之声，晨起较轻，午后加重，伴有咳嗽，恶心干呕，口干舌燥，手足心热，颧赤唇红等症，舌红少苔，脉象细微。察其咽喉，微有红肿，或起红丝，或颗粒突出，或干燥萎缩，触之易致恶心。张赞臣氏认为：“咽有梗感及咽红燥痛是主要症状”。  　　[治法]火热为阴虚所致，故不可用苦寒泻火之法。壮水之主，以制阳光，乃为治疗阴虚火旺之正法。故治法为滋阴降火，润燥利咽。  　　[方药]肺阴虚为主者，则口咽干燥，干咳无痰，午后颧红等症明显，方用甘露饮（阎氏小儿方论方：熟地黄、生地黄、麦冬、石斛、天冬、枳壳、枇杷叶、黄芩、茵陈、甘草）。方中麦冬、石斛、天冬养阴生津润燥；生地、熟地滋阴清热；黄芩、茵陈清上焦之火从小便而泄；枳壳、枇杷叶、甘草行气降逆，止咳利咽。诸药合用，共成滋阴降火、润肺生津、行气利咽之剂。  　　肾阴虚为主者，则兼有腰膝酸软，虚烦失眠、头晕眼花、耳鸣等，方用知柏地黄丸（医宗金鉴方：山萸肉、淮山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、熟地黄、知母、黄柏）。方中六味地黄丸滋肾养阴填精，知母、黄柏滋阴降火，共成滋肾养阴降火之剂。  　　三梅核气与虚火喉痹的鉴别  　　梅核气与虚火喉痹症状上有相似之处，临证时若审证不慎，易于混淆，故须详加鉴别：  　　1、梅核气以青中年女性发病较多，尤以平素沉默寡言、多疑善虑之妇妇女较易患病；而虚火喉痹则以青中年男性发病较多，尤以老师职业者较易患病。且长期受化学气体及粉尘刺激者，素嗜烟酒，过食辛辣者皆易患虚火喉痹。  　　2、梅核气系由于情志不畅，忧思恼怒致肝郁气结，横逆犯脾，脾失健运，聚湿生痰，痰气互结于咽喉而发病，故其症状与情绪波动密切相关，每随情志不畅，忧思恼怒而加重，而当心情愉快，工作繁忙时，其症自减，甚则消失；虚火喉痹由于久病体弱、劳倦、发声过度等致肺肾阴虚，虚火上炎而发病。故其症状每因操劳，发声过度，感受外邪而加剧，但与情绪波动无关。  　　3、梅核气与虚火喉痹患者均有咽喉部梗塞不适，异物堵塞之感。但梅核气患者咽喉部不痛不痒，也无干燥、灼热之感，多无咳嗽、恶心干呕之症，常伴有精神抑郁、沉默欲哭，胸中窒闷，胁肋胀痛，食纳差，善太息等症。其舌苔多白腻，脉象多弦滑；虚火喉痹患者则咽喉部灼热微痛，干燥而痒，多有咳嗽、恶心干呕之症，常伴有口干舌燥，手足心热，颧赤唇红等症，其舌红少苔，脉象多细数。  　　4、察其咽喉，梅核气患者咽喉部不红不肿，并无异常，或虽有异常，亦甚轻微；而虚火喉痹患者咽喉部有红肿，或起红丝，或颗粒凸出，或干燥萎缩，是其区别。  　　按：患者除咽中如有物阻外，尚有咽中干痒、咳嗽、恶心等症；与情志无关，而常因操劳过度加重；咽喉微红微肿，稍有颗粒凸出。舌红苔花剥，脉细数。皆为阴虚火旺之症，属虚火喉痹。以梅核气治疗不效，而予滋阴降火，润燥利咽之剂则很快显效，方中沙参、麦冬、元参、石斛、花粉滋阴降火，生津润燥，连翘、青果、六路通清热利咽，佛手、陈皮既可行气，又可防诸药腻脾，共成滋阴降火，润燥利咽之