危重病人的抢救与护理
rescuing and caring for critical patients
一、抢救工作的组织管理与抢救设备 organization and management of first aid and equipments
（一）抢救工作的组织管理
1.立即指定抢救负责人，组成抢救小组：要求各级护理人员在抢救过程必须听从指挥，态度严肃、认真，动作迅速准确，既要分工明确，又要密切配合。护士在医生未到之前，根据病情需要，予以适当、及时的紧急处理，如外伤失血的病人给予止血，迅速建立静脉通路，给予吸氧、心电监护…
2.制定抢救方案
3.制定抢救护理计划
4.做好查对工作和抢救记录：执行口头医嘱是，须向医生复述一遍，双方确认无误后方可执行，抢救完毕需及时由医生补写医嘱和处方。抢救中各种药物质的空安瓿、输液空瓶、输血袋应集中放置，以便统计和查对。一切抢救工作都应做好记录，字迹清晰、及时准确、全面详细，注明时间和执行者。
5.安排护士每次参加医生组织的查房、会诊和病例讨论
6.抢救室内应备有完善的抢救器械和药品，严格执行”五定”制度，即定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，保证抢救时使用
7.抢救物品使用后要及时清理，归还原处和补充，并保持整齐清洁。
8.做好交接班工作
（二）抢救设备
1.抢救室
2.抢救床
3.抢救车
（1）急救药品：心三联：
呼吸两联：
（2）其它用物
无菌用物：注射器及针头、输液器、输血器、压舌板、舌钳、牙垫
非无菌用物：听诊器、血压计、手电筒、止血带、宽胶布、
（3）急救器械：吸氧装置、吸痰装置、简易呼吸器
rescuing and caring for critical patients
一、抢救工作的组织管理与抢救设备 organization and management of first aid and equipments
（一）抢救工作的组织管理
1.立即指定抢救负责人，组成抢救小组：要求各级护理人员在抢救过程必须听从指挥，态度严肃、认真，动作迅速准确，既要分工明确，又要密切配合。护士在医生未到之前，根据病情需要，予以适当、及时的紧急处理，如外伤失血的病人给予止血，迅速建立静脉通路，给予吸氧、心电监护…
2.制定抢救方案
3.制定抢救护理计划
4.做好查对工作和抢救记录：执行口头医嘱是，须向医生复述一遍，双方确认无误后方可执行，抢救完毕需及时由医生补写医嘱和处方。抢救中各种药物质的空安瓿、输液空瓶、输血袋应集中放置，以便统计和查对。一切抢救工作都应做好记录，字迹清晰、及时准确、全面详细，注明时间和执行者。
5.安排护士每次参加医生组织的查房、会诊和病例讨论
6.抢救室内应备有完善的抢救器械和药品，严格执行”五定”制度，即定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，保证抢救时使用
7.抢救物品使用后要及时清理，归还原处和补充，并保持整齐清洁。
8.做好交接班工作
（二）抢救设备
1.抢救室
2.抢救床
3.抢救车
（1）急救药品：心三联：
呼吸两联：
（2）其它用物
无菌用物：注射器及针头、输液器、输血器、压舌板、舌钳、牙垫
非无菌用物：听诊器、血压计、手电筒、止血带、宽胶布、
（3）急救器械：吸氧装置、吸痰装置、简易呼吸器
二、常用抢救技术
（一）基础生命支持技术
基础生命支持（basic life support ,BLS）又称现场急救，是心肺脑复苏中的初始急救技术，又称之为CPR（Cardiopulmonary resuscitation）。主要是针对任何原因所致的心搏骤停和呼吸停止的急症病人加以施救。对于心源性猝死病人，生存链包括四个环节即早期呼救、早期心肺复苏（CPR）、早期除颤、早期高级生命支持（ALS）。其中任何一个环节都十分重要，紧密关联，缺一不可。
早期呼救：急救系统立即行动以减少反应时间
早期CPR：立即开始CPR(1-4分钟之内)，以维持大脑和心脏等重要脏器的氧摄入量。如随后的除颤和药物治疗均行之有效，早期CPR是至关重要的。
早期除颤：如果病人在4分钟之内得到CPR治疗，8-12分钟以内得到除颤治疗，那么他的生存机率会显著提高。
早期ALS：最终的治疗，如各种药物和呼吸治疗，可以稳定病情，进一步增加生存的机会。
采取早期CPR技术是否及时以及操作方法是否得当与能否挽救病人的生命和获得良好的预后密切相关。当呼吸和心跳停止后4-6分钟，由于缺氧大脑开始死亡。在专业人员和设备到达之前，尽早实施CPR可以维持身体重要脏器，特别是大脑的氧供应，以避免不必要的损伤。临床实践证明，早期CPR可以使生存率增加1倍。以下曲线图先自瑞典心脏协会出版的“1977年瑞典院前心源性猝死报告”，样本量为2万多例，包括城市、乡村的人口。由此图可以看出，尽早实施CPR可以大大提高存活率。
为要使病人得救，避免脑细胞死亡，以便于心搏呼吸恢复后，意识也能恢复，就必须在搏停止后立即进行有效的心肺复苏。复苏开始得越早，存活率越高。尽管某些实验与临床研究有心搏骤停长达20分钟而心肺复苏仍获得成功的报道，但大量实践表明，4分钟之内进行复苏者可能有一半人被救活；4-6分钟开始进行复苏者，10％可以救活；超过6分钟者存活率仅为4％；10分钟以上开始进行复苏者，存活可能性更小。
CPR指救护者在现场及时对呼吸、心跳聚停者实施人工胸外心脏按压和人工呼吸的急救技术，建立含氧的血液循环，维持基础生命所需。此方面的训练模型有复苏安妮。
CPR采用的步骤，一般以ABC或ABCDE的顺序进行
A-open Airway 开放气道
B-Breathing 人工呼吸
C-Circulation 人工循环或胸外心脏按压
D-Drug 使用药物
E-Electric 心脏除颤
心搏、呼吸骤停的临床征象-判断心搏、呼吸停止
（1）突然意识丧失、面色死灰：轻摇或轻拍并大声呼叫，观察是否有反应，如确无反应，说明病人意识丧失。
（2）大动脉搏动消失：因颈动脉浅表且颈部易暴露，便于迅速触摸，作为首选。颈动脉位于气管与胸锁乳突肌之间，可用示指、中指指端触及气管正中，男性可先触及喉结，然后向旁滑移2-3cm，滑向颈外侧气管与肌群之间的沟内，即在气管旁软组织深处轻轻触摸有无搏动。其次选股动脉。确认摸不到颈动脉或股动脉搏动，即可确定心搏停止。
（3）呼吸停止：应在保持气道开放的情况下进行判断。可以通过听有无呼气声、用面颊部靠近病人的口鼻部感觉有无气体逸出，脸转向病人观察胸腹部有无起杖。
（4）瞳孔散大：注意循环完全停止后超过1min才会出现瞳孔散大，且有些病人始终无瞳孔散大现象，同时药物对瞳孔的改变也有一定影响。
（5）皮肤苍白或紫绀：一般以口唇和指甲等末梢处最明显。
（6）心尖搏动及心音消失：听诊无心音。心电图表现为心室颤动。
（7）伤口不出血
（8）部分病人可有短暂而缓慢叹气样或抽气样呼吸或有短暂抽搐，伴头眼偏斜，随即全身肌肉松软。
凭突然意识丧失、颈动脉搏动消失这两点即可肯定心搏聚停的诊断，立即开始实施现场急救。由于现场急救要示分秒必争，因此，在临床工作中不能等心搏骤停的各种表现均出现后再行诊断。一定注意不要因听心音、测血压，做ECG而延误宝贵的抢救时间。
Signs and symptoms of cardiopulmonary arrest
cardiopulmonary arrest is the absence of a heartbeat and respirations.
1.collapse and quickly lose consciousness
2.carotid disappear
3.respiration cease
4.mydriasis
5.skin：pale or cyanosis
6.apex beat or heart sound disappear
7.wound stop bleeding
8.grunting, gasping or snoring type breathe
（一）基础生命支持技术
基础生命支持（basic life support ,BLS）又称现场急救，是心肺脑复苏中的初始急救技术，又称之为CPR（Cardiopulmonary resuscitation）。主要是针对任何原因所致的心搏骤停和呼吸停止的急症病人加以施救。对于心源性猝死病人，生存链包括四个环节即早期呼救、早期心肺复苏（CPR）、早期除颤、早期高级生命支持（ALS）。其中任何一个环节都十分重要，紧密关联，缺一不可。
早期呼救：急救系统立即行动以减少反应时间
早期CPR：立即开始CPR(1-4分钟之内)，以维持大脑和心脏等重要脏器的氧摄入量。如随后的除颤和药物治疗均行之有效，早期CPR是至关重要的。
早期除颤：如果病人在4分钟之内得到CPR治疗，8-12分钟以内得到除颤治疗，那么他的生存机率会显著提高。
早期ALS：最终的治疗，如各种药物和呼吸治疗，可以稳定病情，进一步增加生存的机会。
采取早期CPR技术是否及时以及操作方法是否得当与能否挽救病人的生命和获得良好的预后密切相关。当呼吸和心跳停止后4-6分钟，由于缺氧大脑开始死亡。在专业人员和设备到达之前，尽早实施CPR可以维持身体重要脏器，特别是大脑的氧供应，以避免不必要的损伤。临床实践证明，早期CPR可以使生存率增加1倍。以下曲线图先自瑞典心脏协会出版的“1977年瑞典院前心源性猝死报告”，样本量为2万多例，包括城市、乡村的人口。由此图可以看出，尽早实施CPR可以大大提高存活率。
为要使病人得救，避免脑细胞死亡，以便于心搏呼吸恢复后，意识也能恢复，就必须在搏停止后立即进行有效的心肺复苏。复苏开始得越早，存活率越高。尽管某些实验与临床研究有心搏骤停长达20分钟而心肺复苏仍获得成功的报道，但大量实践表明，4分钟之内进行复苏者可能有一半人被救活；4-6分钟开始进行复苏者，10％可以救活；超过6分钟者存活率仅为4％；10分钟以上开始进行复苏者，存活可能性更小。
CPR指救护者在现场及时对呼吸、心跳聚停者实施人工胸外心脏按压和人工呼吸的急救技术，建立含氧的血液循环，维持基础生命所需。此方面的训练模型有复苏安妮。
CPR采用的步骤，一般以ABC或ABCDE的顺序进行
A-open Airway 开放气道
B-Breathing 人工呼吸
C-Circulation 人工循环或胸外心脏按压
D-Drug 使用药物
E-Electric 心脏除颤
心搏、呼吸骤停的临床征象-判断心搏、呼吸停止
（1）突然意识丧失、面色死灰：轻摇或轻拍并大声呼叫，观察是否有反应，如确无反应，说明病人意识丧失。
（2）大动脉搏动消失：因颈动脉浅表且颈部易暴露，便于迅速触摸，作为首选。颈动脉位于气管与胸锁乳突肌之间，可用示指、中指指端触及气管正中，男性可先触及喉结，然后向旁滑移2-3cm，滑向颈外侧气管与肌群之间的沟内，即在气管旁软组织深处轻轻触摸有无搏动。其次选股动脉。确认摸不到颈动脉或股动脉搏动，即可确定心搏停止。
（3）呼吸停止：应在保持气道开放的情况下进行判断。可以通过听有无呼气声、用面颊部靠近病人的口鼻部感觉有无气体逸出，脸转向病人观察胸腹部有无起杖。
（4）瞳孔散大：注意循环完全停止后超过1min才会出现瞳孔散大，且有些病人始终无瞳孔散大现象，同时药物对瞳孔的改变也有一定影响。
（5）皮肤苍白或紫绀：一般以口唇和指甲等末梢处最明显。
（6）心尖搏动及心音消失：听诊无心音。心电图表现为心室颤动。
（7）伤口不出血
（8）部分病人可有短暂而缓慢叹气样或抽气样呼吸或有短暂抽搐，伴头眼偏斜，随即全身肌肉松软。
凭突然意识丧失、颈动脉搏动消失这两点即可肯定心搏聚停的诊断，立即开始实施现场急救。由于现场急救要示分秒必争，因此，在临床工作中不能等心搏骤停的各种表现均出现后再行诊断。一定注意不要因听心音、测血压，做ECG而延误宝贵的抢救时间。
Signs and symptoms of cardiopulmonary arrest
cardiopulmonary arrest is the absence of a heartbeat and respirations.
1.collapse and quickly lose consciousness
2.carotid disappear
3.respiration cease
4.mydriasis
5.skin：pale or cyanosis
6.apex beat or heart sound disappear
7.wound stop bleeding
8.grunting, gasping or snoring type breathe
心搏呼吸骤停的原因
（1）冠心病是其最常见原因，其中70死于医院外。冠心病猝死的10％死于发病后15min；30％死于发病后15分钟至2小时。
（2）突然的意外事件：如电击伤、溺水、自缢、严重创伤、窒息等。
（3）水电解质及酸碱平衡紊乱：严重的酸中毒、高血钾、低血钾
（4）各种原因引起的休克和中毒：洋地黄类、安眠药中毒…
（5）手术及其他临床诊疗技术操作中的意外事件：如心包或胸腔穿刺、心导管检查、心血管造影、脑血管造影、气管造口、气管插管。尤较常见于胸内手术过程中。
（6）麻醉，如麻醉，可影响到呼吸及血管运动中枢，结果引起继发性心力衰竭；病人对麻醉剂过敏，尤其是麻醉技术上的因素；术中强烈的刺激对正常的心脏可能无害，但对在麻醉过程中所造成的缺氧及二氧化碳蓄积时则有危险，如迷走神经的刺激（牵扯肺门或肠系膜）、气管支气管吸引等。
至于麻醉和手术过程中发生的心搏骤停，年龄20岁以上者为多见，年龄愈高，发生率愈增加，尤以全身情况不良者较多见。据文献统计，全身情况良好者的发生率为1：3296；不良者为1：102；病人原有心脏疾病者，发生率5倍于无心脏病者，尤其如主动脉缩窄、二尖瓣关闭不全等。
Causes of cardiopulmonary arrest
1.coronary heart disease
2.sudden accident：electrocution injuries，drowning, serious wound, suffocation
3.Disturbance of Water-Electrolyte or acid-base balance
4.accident during operation and other clinical diagnosis and treat
5.anesthesia
（1）冠心病是其最常见原因，其中70死于医院外。冠心病猝死的10％死于发病后15min；30％死于发病后15分钟至2小时。
（2）突然的意外事件：如电击伤、溺水、自缢、严重创伤、窒息等。
（3）水电解质及酸碱平衡紊乱：严重的酸中毒、高血钾、低血钾
（4）各种原因引起的休克和中毒：洋地黄类、安眠药中毒…
（5）手术及其他临床诊疗技术操作中的意外事件：如心包或胸腔穿刺、心导管检查、心血管造影、脑血管造影、气管造口、气管插管。尤较常见于胸内手术过程中。
（6）麻醉，如麻醉，可影响到呼吸及血管运动中枢，结果引起继发性心力衰竭；病人对麻醉剂过敏，尤其是麻醉技术上的因素；术中强烈的刺激对正常的心脏可能无害，但对在麻醉过程中所造成的缺氧及二氧化碳蓄积时则有危险，如迷走神经的刺激（牵扯肺门或肠系膜）、气管支气管吸引等。
至于麻醉和手术过程中发生的心搏骤停，年龄20岁以上者为多见，年龄愈高，发生率愈增加，尤以全身情况不良者较多见。据文献统计，全身情况良好者的发生率为1：3296；不良者为1：102；病人原有心脏疾病者，发生率5倍于无心脏病者，尤其如主动脉缩窄、二尖瓣关闭不全等。
Causes of cardiopulmonary arrest
1.coronary heart disease
2.sudden accident：electrocution injuries，drowning, serious wound, suffocation
3.Disturbance of Water-Electrolyte or acid-base balance
4.accident during operation and other clinical diagnosis and treat
5.anesthesia
CPR操作过程：
A判断和畅通呼吸道
1.1判断有无意识 judging consciousness
方法：
（1）轻轻摇动病人肩部，高声喊叫：“喂，你怎么啦？”
（2）如认识，可直接呼喊其姓名。
（3）若无反应，立即用手指掐压人中穴约5秒种。
注意：掐压时间应在10秒种以内，不可太长！病人出现眼球活动、四肢活动或疼痛感后立即停止掐压穴位，摇动肩部不可用力过重，以防加重骨折等损伤。
shake or shout at the victim “are you OK?”
1.2呼救 asking for help
一旦初步确定病人为心搏呼吸骤停，应立即招呼周围的人前来协助抢救。
方法：
大叫：“来了啊！救命啊！”
注意：一定要呼叫其他人来帮忙，因为一个作心肺复苏术不可能坚持较长时间，而且劳累后动作不准确，影响复苏效果。叫来的人除协助作心肺复苏术外，还就立即打“120”呼救专线电话，或呼叫更多来人前来帮助。
1.3将病人放置适当体位 placing the victim supine on a firm ,flat surface
进行CPR时，正确的抢救体位是仰卧位。病人头、颈、躯干平直无扭曲，双手放于躯干两侧。
方法：
如病人摔倒时面部向下，应在呼救同时小心转动病 ，使病人全身各部分成一个整体转动。尤其要注意保护颈部，可以一手托住颈部，另一手扶着肩部，使病人平稳地转动至仰卧位。躺在平整而坚实的地面或床板上，两下肢可抬高20-30度。
注意：
抢救者跪于病人肩颈侧，将病人手臂举过头，拉直双腿，注意保护颈部。最好 能解开病人上衣，暴露胸部，或仅留内衣。
1.4畅通呼吸道opening airway
打开气道并保持通畅是心肺复苏成功与否的关键。
（1）清除口腔、气道内分泌物或异物 ，有义齿者取下义齿。可先将病人头部侧向一边，一手固定舌前端使其勿向后倾，然后以另一手的示指或中指缠上纱而或手帕深入其口中，将异物取出。若异物梗在喉部无法取出，则在腹部剑突下、肚脐上用手向下、下推挤数次，再用手将异物取出。
（2）手法开放气道
无颈部损伤时：仰头抬颏法：抢救者一手置于病人前额，手掌向后下方施力，使其头后仰，另一手食指、中指放在靠近颏部的下颌骨下方或或下颌角处，抬起下颏，拉开颈部。
To open the airway when no neck injury is suspected , apply pressure to the victim’sforehead with one hand and use the other hand to lift the chin forward.
怀疑有颈部损伤：托颌法：抢救者将其肘部放在病人头部两侧，用双手同时将左右下颌角托起，使头后仰，同时将下颌骨前移。
If a neck injury is suspected , use the jaw-thrust method of opening the airway. The jaw thrust is done by lifting the lower jaw with both hands.
注意：
手指不要压迫病人颈前部、颏下软组织，以防压迫气道。不要使颈部过度伸展。
打开气道并保持通畅是心肺复苏成功与否的关键。
（1）清除口腔、气道内分泌物或异物 ，有义齿者取下义齿。可先将病人头部侧向一边，一手固定舌前端使其勿向后倾，然后以另一手的示指或中指缠上纱而或手帕深入其口中，将异物取出。若异物梗在喉部无法取出，则在腹部剑突下、肚脐上用手向下、下推挤数次，再用手将异物取出。
（2）手法开放气道
无颈部损伤时：仰头抬颏法：抢救者一手置于病人前额，手掌向后下方施力，使其头后仰，另一手食指、中指放在靠近颏部的下颌骨下方或或下颌角处，抬起下颏，拉开颈部。
To open the airway when no neck injury is suspected , apply pressure to the victim’sforehead with one hand and use the other hand to lift the chin forward.
怀疑有颈部损伤：托颌法：抢救者将其肘部放在病人头部两侧，用双手同时将左右下颌角托起，使头后仰，同时将下颌骨前移。
If a neck injury is suspected , use the jaw-thrust method of opening the airway. The jaw thrust is done by lifting the lower jaw with both hands.
注意：
手指不要压迫病人颈前部、颏下软组织，以防压迫气道。不要使颈部过度伸展。
1.5判断呼吸 checking breathing
在畅通呼吸道之后，可以明确判断呼吸是否存在。
方法：
维持开放气道位置，用耳贴近病人口鼻，头部侧向病人胸部。眼睛观察病人胸部有无起伏；面部感觉病人呼吸道有无气体排出；耳听病人呼吸道有无气流通过的声音。
Put your ear near the victim’s nose and mouth to listen and feel for breathing for 3to 5 seconds . watch to see if the chest rises and falls.
注意点：
（3）保持气道开放位置。
（4）观察5秒钟左右。
（5）有呼吸者，注意气道是否通畅。
（6）无呼吸者，立即作人工呼吸。
（7）有部分病人因呼吸道不通畅而发生窒息，以致心搏停止。往往可在畅通呼吸道后，呼吸恢复，心搏亦可恢复。
B（Breathing）人工呼吸
在畅通呼吸道、判断病人有无呼吸后，即应作人工呼吸。
（1）口对口人工呼吸
是人工呼吸的首选方法，为防止交叉感染，可在病人口鼻盖一单层纱布。
方法：
2.1在保持呼吸道畅通和病人口部张开的位置下进行。
2.2用按于前额一手的拇指与食指，捏闭病人的鼻孔（捏紧鼻翼下端）--以防吹气时气体从鼻孔逸出
2.3抢救开始后首先缓慢吹气两口，以扩张萎陷的肺脏，并检验开放气道的效果，每次呼吸为1.5-2秒钟。
2.4抢救者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴（要把病人的口部完全包住，双唇包绕病人口部形成一个封闭腔）
2.5用力向病人口内吹气（吹气要求快而深），直至病人胸部上抬：用力将气体吹入病人肺内，使肺泡被动膨胀，维持肺泡通气和氧合作用；吹出的气体氧浓度为16％，病人潮气量能维持800ml，PO2可达80mmHg；用眼睛余光观察病人胸部是否缓缓升起
2.6一次吹气完毕后，应立即与病人口部脱离，轻轻抬起头部，眼视病人胸部，吸入新鲜空气，以便作下一次人工呼吸。同时放松捏鼻的手，以便病人从鼻孔呼气，此时病人胸部向下塌陷，有气流从口鼻排出：病人借助肺和胸廓的自行回缩将气体排出
通气适当指征：看到病人胸部起伏，并于呼气时听到和感到有气体逸出
2.7每次吹气量约为800-1000ml，一般不超过1200ml，气量过大或过快，可造成咽部压力超过食管开放压，使气体进入胃部，引起胃膨胀。儿童吹气量视年龄不同而异，以胸廓上抬为准。
2.8频率：成人14-16次/分；儿童：18-20次/分；婴幼儿30-40次/分
注意点：
1）吹气时暂停按压胸部。
2）有脉搏无呼吸者，每5秒钟吹气一口（10-12次/分）
3）单人CPR时，每按压胸部15次后，吹气两口，即15：2
4）双人CPR时，每按压胸部5次，吹气一口，即5：1
if the victim is not breathing, give two slow breaths at a rate of 1.5 to 2.0 seconds per breath.To do this ,first pinch the victim’s nostrils shut.Take a deep breath,seal you mouth around the victim’s,and breathe into the victim’s mouth.Watch the victim’s chest.If it reses,ventilation is effective.If not,treat for airway obstruction as described later.Allow the patient to exhale between breaths.Various masks and airways are available to avoid direct mouth-to-mouth contact.These should be available in health care facilities,but may not be on hand in emergency situations.For that reason,some health care provides routinely carry disposable masks.
在畅通呼吸道之后，可以明确判断呼吸是否存在。
方法：
维持开放气道位置，用耳贴近病人口鼻，头部侧向病人胸部。眼睛观察病人胸部有无起伏；面部感觉病人呼吸道有无气体排出；耳听病人呼吸道有无气流通过的声音。
Put your ear near the victim’s nose and mouth to listen and feel for breathing for 3to 5 seconds . watch to see if the chest rises and falls.
注意点：
（3）保持气道开放位置。
（4）观察5秒钟左右。
（5）有呼吸者，注意气道是否通畅。
（6）无呼吸者，立即作人工呼吸。
（7）有部分病人因呼吸道不通畅而发生窒息，以致心搏停止。往往可在畅通呼吸道后，呼吸恢复，心搏亦可恢复。
B（Breathing）人工呼吸
在畅通呼吸道、判断病人有无呼吸后，即应作人工呼吸。
（1）口对口人工呼吸
是人工呼吸的首选方法，为防止交叉感染，可在病人口鼻盖一单层纱布。
方法：
2.1在保持呼吸道畅通和病人口部张开的位置下进行。
2.2用按于前额一手的拇指与食指，捏闭病人的鼻孔（捏紧鼻翼下端）--以防吹气时气体从鼻孔逸出
2.3抢救开始后首先缓慢吹气两口，以扩张萎陷的肺脏，并检验开放气道的效果，每次呼吸为1.5-2秒钟。
2.4抢救者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴（要把病人的口部完全包住，双唇包绕病人口部形成一个封闭腔）
2.5用力向病人口内吹气（吹气要求快而深），直至病人胸部上抬：用力将气体吹入病人肺内，使肺泡被动膨胀，维持肺泡通气和氧合作用；吹出的气体氧浓度为16％，病人潮气量能维持800ml，PO2可达80mmHg；用眼睛余光观察病人胸部是否缓缓升起
2.6一次吹气完毕后，应立即与病人口部脱离，轻轻抬起头部，眼视病人胸部，吸入新鲜空气，以便作下一次人工呼吸。同时放松捏鼻的手，以便病人从鼻孔呼气，此时病人胸部向下塌陷，有气流从口鼻排出：病人借助肺和胸廓的自行回缩将气体排出
通气适当指征：看到病人胸部起伏，并于呼气时听到和感到有气体逸出
2.7每次吹气量约为800-1000ml，一般不超过1200ml，气量过大或过快，可造成咽部压力超过食管开放压，使气体进入胃部，引起胃膨胀。儿童吹气量视年龄不同而异，以胸廓上抬为准。
2.8频率：成人14-16次/分；儿童：18-20次/分；婴幼儿30-40次/分
注意点：
1）吹气时暂停按压胸部。
2）有脉搏无呼吸者，每5秒钟吹气一口（10-12次/分）
3）单人CPR时，每按压胸部15次后，吹气两口，即15：2
4）双人CPR时，每按压胸部5次，吹气一口，即5：1
if the victim is not breathing, give two slow breaths at a rate of 1.5 to 2.0 seconds per breath.To do this ,first pinch the victim’s nostrils shut.Take a deep breath,seal you mouth around the victim’s,and breathe into the victim’s mouth.Watch the victim’s chest.If it reses,ventilation is effective.If not,treat for airway obstruction as described later.Allow the patient to exhale between breaths.Various masks and airways are available to avoid direct mouth-to-mouth contact.These should be available in health care facilities,but may not be on hand in emergency situations.For that reason,some health care provides routinely carry disposable masks.
（2）口对鼻人工呼吸：用于口部严重损伤或牙关紧闭的病人
方法：
1）用仰头抬颏法保持气道通畅，同时用举颏的手将病人口唇闭合—防止吹气时气体由口唇部逸出
2）深吸气后，双唇包住病人鼻部同上法吹气，吹气时间要长，用颈要大—以克服鼻腔阻力
方法：
1）用仰头抬颏法保持气道通畅，同时用举颏的手将病人口唇闭合—防止吹气时气体由口唇部逸出
2）深吸气后，双唇包住病人鼻部同上法吹气，吹气时间要长，用颈要大—以克服鼻腔阻力
（3）口对口鼻人工呼吸：适用于婴幼儿。因为婴儿口鼻开口均较小，位置又很靠近，抢救者可用口贴紧婴儿口与鼻的开口处，施行口对口鼻呼吸。婴儿韧带、肌肉松弛，故头不可过度后仰，以免气管受压，影响气道通畅，可用一手托颈，以保持气道平直。
方法：
抢救者双唇包住病人口鼻吹气，吹气时间要短，用劲要小—以防吹气过猛过大
方法：
抢救者双唇包住病人口鼻吹气，吹气时间要短，用劲要小—以防吹气过猛过大
（4）有条件者使用气管插管人工呼吸：可减少气道死腔和呼吸阻力，同时可保持呼吸道通畅，便于人工呼吸。
C(Circulation)人工循环
3.1判断病人有无脉搏 checking pulse
病人心搏停止后，脉搏亦消失。颈动脉位置靠近心脏，容易反映心搏的情况。此外，颈部暴露，便于迅速触摸，易于学会及牢记。
Check for cardiac arrest by palpating carotid artery on the side of the neck nearest you.
方法：
（1）在开放气道的位置下进行（首先两次人工呼吸后）。
（2）一手置于病人的前额，使头部保持后仰，另一手靠近抢救者一侧触摸颈动脉。
（3）可用食指及中指指尖先触及气管正中部位，男性可先触及喉结，然后向旁滑移2-3cm，在气管旁软组织深处轻轻触摸颈动脉搏动。
注意：
（1）触摸颈动脉不能用力过大，以免颈动脉受压，妨碍头部血供。不应在正常人体练习触摸颈动脉。
（2）检查时间不要超过10秒钟。
（3）未触及搏动表明心搏已停止，注意避免触摸感觉错误（可能将自己手指的搏动感觉误认为病人脉搏）
（4）判断应综合审定，如无意识，皮肤粘膜紫绀，双侧瞳孔散大，再加上触不到脉搏，即可判定心搏已经停止。
（5）若无呼吸而有脉搏，每5秒钟吹气一口，儿童每3秒钟吹气一口，持续1分钟。以后每几分钟重新判断呼吸和循环的征象。如果呼吸和循环均消失，立即行胸外CPR，即心脏按压。
C(Circulation)人工循环
3.1判断病人有无脉搏 checking pulse
病人心搏停止后，脉搏亦消失。颈动脉位置靠近心脏，容易反映心搏的情况。此外，颈部暴露，便于迅速触摸，易于学会及牢记。
Check for cardiac arrest by palpating carotid artery on the side of the neck nearest you.
方法：
（1）在开放气道的位置下进行（首先两次人工呼吸后）。
（2）一手置于病人的前额，使头部保持后仰，另一手靠近抢救者一侧触摸颈动脉。
（3）可用食指及中指指尖先触及气管正中部位，男性可先触及喉结，然后向旁滑移2-3cm，在气管旁软组织深处轻轻触摸颈动脉搏动。
注意：
（1）触摸颈动脉不能用力过大，以免颈动脉受压，妨碍头部血供。不应在正常人体练习触摸颈动脉。
（2）检查时间不要超过10秒钟。
（3）未触及搏动表明心搏已停止，注意避免触摸感觉错误（可能将自己手指的搏动感觉误认为病人脉搏）
（4）判断应综合审定，如无意识，皮肤粘膜紫绀，双侧瞳孔散大，再加上触不到脉搏，即可判定心搏已经停止。
（5）若无呼吸而有脉搏，每5秒钟吹气一口，儿童每3秒钟吹气一口，持续1分钟。以后每几分钟重新判断呼吸和循环的征象。如果呼吸和循环均消失，立即行胸外CPR，即心脏按压。
3.2心脏按压 performing cardiac compression
人工建立循环的方法有两种：（1）胸外心脏按压；（2）开胸心脏按压。在现场急救中，主要应用前一种方法。
禁忌证：胸廓严重畸形，广泛性肋骨骨折、心脏外伤、血气胸、心包填塞等
方法：
（1）按压胸骨中下1/3交界处
（2）病人应仰卧于硬板床或地上。如为弹簧床，则应在病人背部垫一硬板。硬板长度及宽度应足够大，以保证按压胸骨是地，病人身体不会移动。但不可因寻找垫板而延误开始按压的时间。
（3）快速测定按压部位：
1）首先以食指、中指沿病人肋弓处向中间滑移
2）在两侧肋弓交点处寻找胸骨下切迹。以切迹作为定位标志，不要以剑突下定位。
3）将食指及中指两指横放在胸骨下切迹上方，食指上方的胸骨正中部即为按压区—胸骨下切迹上两横指；以另一手的手掌根部紧贴食指上方，放在按压区。
4）将定位之手取下，将掌根重叠于另一手背上，使手指脱离胸壁，可采用两手手指交叉抬起法。
（4）抢救者双臂应绷直，双肩在病人胸骨上方正中，垂直向下用力按压，按压利用髋关节为支点，以肩、臂部力量向下按压。
（5）按压用力方式：
1）按压平衡、有规律地进行，不能间断
2）不能冲击式的猛压；下压及向上放松的时间应大致相等；近年来主张放松时间稍长于按压时间。
3）垂直用力向下，不要左右摆动
4）放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力。
（6）按压频率：80-100次/分
（7）按压深度：成人4-5cm
（8）判断按压是否有效，如有两名抢救者，则一人按压有效时，另一人应能触及病人颈动脉或股动脉脉搏
（9）胸外按压常见的错误有以下几点：
1）按压时除掌根部贴在胸骨外，手指也压在胸壁上，这容易引起肋骨或肋软骨骨折
2）按压定位不正确。向下错位易使剑突受压折断而至肝破裂。向两侧错位易致肋骨或肋软骨骨折，导致气胸、血胸
3）抢救者按压时肘部弯曲。因而用力不垂直，按压力量减弱，按压深度达不到4-5cm
4）冲击式按压、猛压，其效果差，且易导致骨折
5）放松时抬手离开胸骨定位点，造成下次按压部位错误，引起骨折
6）放松时未能使胸部充分松弛，胸部仍承受压力，使血液难以回到心脏
7）按压速度不自主的加快或减慢，影响了按压效果
8）两手掌不是重叠放置，而呈交叉放置
人工建立循环的方法有两种：（1）胸外心脏按压；（2）开胸心脏按压。在现场急救中，主要应用前一种方法。
禁忌证：胸廓严重畸形，广泛性肋骨骨折、心脏外伤、血气胸、心包填塞等
方法：
（1）按压胸骨中下1/3交界处
（2）病人应仰卧于硬板床或地上。如为弹簧床，则应在病人背部垫一硬板。硬板长度及宽度应足够大，以保证按压胸骨是地，病人身体不会移动。但不可因寻找垫板而延误开始按压的时间。
（3）快速测定按压部位：
1）首先以食指、中指沿病人肋弓处向中间滑移
2）在两侧肋弓交点处寻找胸骨下切迹。以切迹作为定位标志，不要以剑突下定位。
3）将食指及中指两指横放在胸骨下切迹上方，食指上方的胸骨正中部即为按压区—胸骨下切迹上两横指；以另一手的手掌根部紧贴食指上方，放在按压区。
4）将定位之手取下，将掌根重叠于另一手背上，使手指脱离胸壁，可采用两手手指交叉抬起法。
（4）抢救者双臂应绷直，双肩在病人胸骨上方正中，垂直向下用力按压，按压利用髋关节为支点，以肩、臂部力量向下按压。
（5）按压用力方式：
1）按压平衡、有规律地进行，不能间断
2）不能冲击式的猛压；下压及向上放松的时间应大致相等；近年来主张放松时间稍长于按压时间。
3）垂直用力向下，不要左右摆动
4）放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力。
（6）按压频率：80-100次/分
（7）按压深度：成人4-5cm
（8）判断按压是否有效，如有两名抢救者，则一人按压有效时，另一人应能触及病人颈动脉或股动脉脉搏
（9）胸外按压常见的错误有以下几点：
1）按压时除掌根部贴在胸骨外，手指也压在胸壁上，这容易引起肋骨或肋软骨骨折
2）按压定位不正确。向下错位易使剑突受压折断而至肝破裂。向两侧错位易致肋骨或肋软骨骨折，导致气胸、血胸
3）抢救者按压时肘部弯曲。因而用力不垂直，按压力量减弱，按压深度达不到4-5cm
4）冲击式按压、猛压，其效果差，且易导致骨折
5）放松时抬手离开胸骨定位点，造成下次按压部位错误，引起骨折
6）放松时未能使胸部充分松弛，胸部仍承受压力，使血液难以回到心脏
7）按压速度不自主的加快或减慢，影响了按压效果
8）两手掌不是重叠放置，而呈交叉放置
1)Locate the proper place to compress.Run the middle finger along the lower rib margin to the notch胸骨下切迹 where the rib meets the sternum(the xyphoid 剑突process)
2)Place the index finger next to the middle finger on the lower part of the sternum
3)Place the heel of the other hand next to the index finger
4)Place the hand used to locate the tip of the sternum over the other hand and keep fingers off the victim’s chest
5)Lean over the victim so that your shoulders are above your hands and your arms are straight
6)Apply pressure to depress the sternum 1.5 to 2 inches,counting “one and two and three and four “for 15 compressions
7)Keep your hands in contact with the chest all the times
8)At the completion of 15 compressions ,ventilate the victim twice
9)Perform four cycles of 15 compressions and two ventilation and the reassesses circulation at the carotid artery for 5 seconds
10)If there is no carotid pulse ,resume CPR with 15 compressions followed by ventilations until help arrives or until you are exhausted.
胸外心脏按压产生血液循环的机理
胸外按压产生血液循环的机理有二，即并存“胸泵机制”和“心泵机制”
（1）“胸泵机制” 胸外按压时胸内压增高，主动脉、左心室、大静脉及食管所受压力基本机同，主动脉收缩压明显升高，血液向胸腔外流去。在胸腔入口处的大静脉被压陷（由于静脉壁比动脉壁薄），颈静脉瓣阻止血流返流。动脉对抗血管萎陷的抗力大于静脉，且动脉管腔相对较小，等量血液在动脉中可产生较大抗力，因而动脉管腔在胸外按保持开放。于是在按压时血液只能从动脉向前流，不能向静脉返流。放松时，胸内压可降至0，因而静脉壁不受压，管腔开放，血液可从静脉返回心脏。当动脉血返回心脏时，由于主动脉瓣阻挡，血液不能返流入心腔，部分可从冠状动脉开口流入心脏营养血管。
（2）“心泵机制” 胸外按压施加的压力，将心脏向后压于坚硬的脊柱上，使心内血液被排出，流向动脉。按压松弛时，心脏恢复原状，静脉血被动回心脏。这些已在动物模型及临床观察中为B超及血流动力学监测所证实。在胸外按压时，二尖瓣和三尖瓣闭合，主动脉瓣开放。放松时则二尖瓣和三尖瓣开放，主动脉瓣闭合。
2)Place the index finger next to the middle finger on the lower part of the sternum
3)Place the heel of the other hand next to the index finger
4)Place the hand used to locate the tip of the sternum over the other hand and keep fingers off the victim’s chest
5)Lean over the victim so that your shoulders are above your hands and your arms are straight
6)Apply pressure to depress the sternum 1.5 to 2 inches,counting “one and two and three and four “for 15 compressions
7)Keep your hands in contact with the chest all the times
8)At the completion of 15 compressions ,ventilate the victim twice
9)Perform four cycles of 15 compressions and two ventilation and the reassesses circulation at the carotid artery for 5 seconds
10)If there is no carotid pulse ,resume CPR with 15 compressions followed by ventilations until help arrives or until you are exhausted.
胸外心脏按压产生血液循环的机理
胸外按压产生血液循环的机理有二，即并存“胸泵机制”和“心泵机制”
（1）“胸泵机制” 胸外按压时胸内压增高，主动脉、左心室、大静脉及食管所受压力基本机同，主动脉收缩压明显升高，血液向胸腔外流去。在胸腔入口处的大静脉被压陷（由于静脉壁比动脉壁薄），颈静脉瓣阻止血流返流。动脉对抗血管萎陷的抗力大于静脉，且动脉管腔相对较小，等量血液在动脉中可产生较大抗力，因而动脉管腔在胸外按保持开放。于是在按压时血液只能从动脉向前流，不能向静脉返流。放松时，胸内压可降至0，因而静脉壁不受压，管腔开放，血液可从静脉返回心脏。当动脉血返回心脏时，由于主动脉瓣阻挡，血液不能返流入心腔，部分可从冠状动脉开口流入心脏营养血管。
（2）“心泵机制” 胸外按压施加的压力，将心脏向后压于坚硬的脊柱上，使心内血液被排出，流向动脉。按压松弛时，心脏恢复原状，静脉血被动回心脏。这些已在动物模型及临床观察中为B超及血流动力学监测所证实。在胸外按压时，二尖瓣和三尖瓣闭合，主动脉瓣开放。放松时则二尖瓣和三尖瓣开放，主动脉瓣闭合。
婴儿和儿童心肺复苏要点
婴儿及儿童心脏病很少见，该年龄组的心搏骤停主要由于呼吸的原因而导致心肌乏氧所致，呼吸问题可继发于梗噎、气道疾病、肺部疾病、气道或颅脑损伤，假如婴儿呼吸停止，则继而在短时间内心搏停止，如及时对这些患儿时行人工辅助呼吸，则可避免心搏停止。
在心肺复苏中，1岁以内的小儿称为婴儿，1-8岁为儿童。其心肺复苏处理基本同成年人，但有以下几点特殊之处。
（1）判断意识
婴儿对言语不能反应，可以用手拍击其足跟部，或捏掐合谷穴，如能哭泣，则为有意识。
（2）人工呼吸
以仰头举颏法畅通呼吸道，因为婴儿口鼻开口均较小，位置又很靠近，抢救者可用口贴紧婴儿口与鼻的开口处，施行口对口鼻呼吸。婴儿韧带、肌肉松弛，故头不可过度后仰，以免气管受压，影响气道通畅，可用一手托颈，以保持气道平直。
（3）检查肱动脉
婴儿因颈部肥胖，颈动脉不易触及，可检查肱动脉。
肱动脉位于上臂内同侧、肘和肩之间。抢救者拇指放在上臂外侧，食指和中指轻轻压在内侧即可感到脉搏。在施行心肺复苏后1分钟内，应再次检查肱动脉脉搏。
（4）胸外按压部位及方法
婴儿按压部位是两乳头连线与胸骨正中经交界点下一横指处
患婴应仰卧在坚硬的平面上。一般根据抢救者的手和患婴胸廓大小的不同，用2-3个手指轻轻下压2cm左右。应注意避免按压胸骨最下部的剑突。
对婴儿可将抢救者的手或前臂作为坚硬的支撑面。用手支撑婴儿的背部，此法有效地抬起婴儿的两肩，使头部轻度后仰，保持气道通畅的位置。
如抱着婴儿作心肺复苏时，则用抢救者的前臂支撑婴儿的躯干，用手支撑婴儿的头颈，也应注意保持头部轻度后仰。抢救者的另一手可用作心脏按压，抢救者并可举起婴儿作勇气。
（5）胸外按压频率与人工呼吸比例
婴儿胸外按压频率大于100次/分。胸外按压和人工呼吸的比例是5：1
婴儿 1岁以内 儿童 1-8岁 成 人
按压方法 指压法 一只手掌根 双手掌根
下压深度 2cm± 3cm± 4-5cm
频率 大于100次/分 80-100次/分 80-100次/分
按压与呼吸比 5：1 5：1 单人 15：2
双人 5：1
按压部位 胸骨中部与乳头连线下1横指 胸骨中、下1/3交界处 胸骨中、下1/3交界处
婴儿及儿童心脏病很少见，该年龄组的心搏骤停主要由于呼吸的原因而导致心肌乏氧所致，呼吸问题可继发于梗噎、气道疾病、肺部疾病、气道或颅脑损伤，假如婴儿呼吸停止，则继而在短时间内心搏停止，如及时对这些患儿时行人工辅助呼吸，则可避免心搏停止。
在心肺复苏中，1岁以内的小儿称为婴儿，1-8岁为儿童。其心肺复苏处理基本同成年人，但有以下几点特殊之处。
（1）判断意识
婴儿对言语不能反应，可以用手拍击其足跟部，或捏掐合谷穴，如能哭泣，则为有意识。
（2）人工呼吸
以仰头举颏法畅通呼吸道，因为婴儿口鼻开口均较小，位置又很靠近，抢救者可用口贴紧婴儿口与鼻的开口处，施行口对口鼻呼吸。婴儿韧带、肌肉松弛，故头不可过度后仰，以免气管受压，影响气道通畅，可用一手托颈，以保持气道平直。
（3）检查肱动脉
婴儿因颈部肥胖，颈动脉不易触及，可检查肱动脉。
肱动脉位于上臂内同侧、肘和肩之间。抢救者拇指放在上臂外侧，食指和中指轻轻压在内侧即可感到脉搏。在施行心肺复苏后1分钟内，应再次检查肱动脉脉搏。
（4）胸外按压部位及方法
婴儿按压部位是两乳头连线与胸骨正中经交界点下一横指处
患婴应仰卧在坚硬的平面上。一般根据抢救者的手和患婴胸廓大小的不同，用2-3个手指轻轻下压2cm左右。应注意避免按压胸骨最下部的剑突。
对婴儿可将抢救者的手或前臂作为坚硬的支撑面。用手支撑婴儿的背部，此法有效地抬起婴儿的两肩，使头部轻度后仰，保持气道通畅的位置。
如抱着婴儿作心肺复苏时，则用抢救者的前臂支撑婴儿的躯干，用手支撑婴儿的头颈，也应注意保持头部轻度后仰。抢救者的另一手可用作心脏按压，抢救者并可举起婴儿作勇气。
（5）胸外按压频率与人工呼吸比例
婴儿胸外按压频率大于100次/分。胸外按压和人工呼吸的比例是5：1
婴儿 1岁以内 儿童 1-8岁 成 人
按压方法 指压法 一只手掌根 双手掌根
下压深度 2cm± 3cm± 4-5cm
频率 大于100次/分 80-100次/分 80-100次/分
按压与呼吸比 5：1 5：1 单人 15：2
双人 5：1
按压部位 胸骨中部与乳头连线下1横指 胸骨中、下1/3交界处 胸骨中、下1/3交界处
心肺复苏有效指标和终止抢救的指征
（1）心肺复苏有效的指标Signs and symptoms of valid CPR
心肺复苏操作是否正确，主要靠平时严格训练，掌握正确的方法。而在急救中判断复苏是否有效，可根据以下5方面综合考虑：
1）颈动脉搏动carotid pulse 按压有效时，每一次按压可以摸到一次搏动，如若停止按压，搏动也消失，此时应继续进行胸外按压；如若停止按压后脉搏仍然跳动，则说明病人心搏已恢复。（按压有效时，可测到血压在60/40mmHg）
2）面色（口唇）complexion 由紫绀转为红润；如面色变为灰白，则说明复苏无效。
3）神志consciousness 复苏有效时，意识逐渐恢复，昏迷变浅，可见病人有眼球活动，甚至手脚开如活动，或出现反射或挣扎。
4）出现自主呼吸spontaneously breath 吹气时可听到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善。但自主呼吸出现，并不意味着可以停止人工呼吸，如果自主呼吸微弱，仍应坚持口对口呼吸。
5）瞳孔pupil 复苏有效时，可见瞳孔由大变小，并有对光反射；如瞳孔由小变大、固定，则说明复苏无效。
（2）终止心肺复苏的指征
现场心肺复苏应坚持连续进行，在现场抢救中不可武断地作出停止复苏的决定。
如有条件确定下列指征时，可考虑终止心肺复苏：
1）脑死亡。表现为A深度昏迷，对疼痛刺激无任何反应，无自主活动；B自主呼吸停止；C瞳孔固定；D脑干反射消失，包括眼球头反射（娃娃眼）眼球头反射：将病人头部向两侧转动，眼球相对保持原来位置不动。若眼球随头部同步转动，即娃娃眼现象、眼前庭反射消失（卡洛里试验）眼球前庭反射：头前屈30度，用冰水20-50ml，10秒钟内注入外耳道，出现快相向灌注侧反向的眼球震颤，双耳依次检查未见眼球震颤，为反射消失、瞳孔对光反射消失，角膜和吞咽反射消失，瞬目和呕吐动作消失；E脑电图平波
2）无心搏及脉搏，再加上心肺复苏持续30分钟以上（常温），医生若考虑病人已死亡，可终止复苏。
复苏并发症：
1）颈或脊柱损伤Injury of neck or spine：见于疑有颈或脊柱损伤的病人，在打开气道操作时，造成或加重脊柱损伤。
2）胃膨胀gastric distension：因人工呼吸通气量过大和通气流速过快时引起。胃膨胀过度可导致胃液返流，并使膈肌抬高，而减少肺活量。如发生返流，应使病人头偏向一侧，清除口腔内污物后再摆正头部，继续进行复苏抢救。
3）肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸、肺挫伤、肝脾脏撕裂、脂肪栓塞等：Fracture of rib、sternum, hemopneumothorax，pulmonary contusion，rupture of liver and spleen, fat embolism
多因胸外心脏按压时按压压力过猛和按压位置不当所致。应掌握准确的胸外心脏按压位置与适当施力，按压应平稳、规律，避免突然性动作。
三、危重病人的护理nursing of critical patients
（一）常见的护理诊断nursing diagnosis
（二）支持性护理supportive nursing
1.observe state of an illness closely and prepare for rescue
2.keep airway open
3.strengthen clinical care
（1）eye care
（2）oral care
（3）skin care
4.perform passive exercises of limbs
5.reinforce nutrition and water
6.maintain excretive function
7.keep catheter unobstructed
8.ensure safe
9.give mental nursing
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