健康史

       老年心绞痛的诱因与一般成人有所不同，应注意评估。

       1.非疾病因素 除一般诱因如饱餐、受寒、酷热外，体力活动和情绪激动是老年人心绞痛的常见诱因。老年人躯体承受能力降低，易受外部环境的影响；老年人易遭受地位改变、丧偶、孤独等心理应激，且脾气大、固执等易造成情绪激动。

       2.疾病因素 高血压、肺部感染、血糖控制不良等各种合并症是老年心绞痛的常见诱因。

     （二）身体状况

       老年心绞痛表现多不典型，以不稳定性心绞痛为多。

      1.疼痛部位不典型 疼痛可以在上颌部与上腹部之间的任何部位。其特点是每次发作多在同一部位，同样原因诱发。

      2.疼痛性质不典型 由于痛觉减退，其疼痛程度往往较轻，而疼痛以外的症状，如气促、疲倦、喉部发紧、左上肢酸胀、烧心等表现较多。且会有无症状心肌缺血的发生。

       3.体征少 大多数老年心绞痛患者可无阳性体征。

     （三）辅助检查

       1.心电图 老年心绞痛患者最常见的心电图异常是非特异性的ST-T改变，即心绞痛发作时一过性的完全性左束支传导阻滞，常提示有多支冠脉病变或左心功能不全。

       2.活动平板运动试验 阳性结果虽对冠心病诊断有一定价值，但老年人可因肺功能差或体力不支而影响结果判断。

       3.核素心肌显像检查 可早期显示缺血区的部位和范围，结合其他临床资料，对老年心绞痛诊断有较大价值。

       4.冠状动脉造影 老年人做冠状动脉造影是安全可靠的。此检查不但可以确诊或排除冠心病，而且对患者是否需做冠脉血运重建也是必不可少的检查手段。

（四）心理-社会状况

       评估老人有无因心脏缺血所引起的恐惧、抑郁，有无因对病情及预后不了解而产生焦虑反应。老人的家庭成员能否支持配合医护方案的实施。

      【常见护理诊断/问题】

        1.急性/慢性疼痛 与心肌缺血、缺氧有关。

        2.活动无耐力 与心肌供血、供氧不足有关。

        3．知识缺乏 与缺乏控制诱发因素及药物应用的知识有关。

        4.潜在并发症：心肌梗死

      【护理计划与实施】

        老年人心绞痛的治疗护理目标是控制心绞痛的发作，提高运动耐量，延缓冠脉粥样硬化的进展，改善生活质量。

       （一）一般护理

        心绞痛发作时，立即停止原有活动，协助老人取舒适体位休息。有条件者及时给予间歇氧气吸入，调节流量为4～6L/min。

       （二）监测病情

        严密观察胸痛的特点及伴随症状，随时监测生命体征、心电图的变化，注意有无急性心肌梗死的可能。

        （三）用药护理

         老年心绞痛治疗所使用的药物种类与一般成人相同，但在使用的细节上要注意结合老年人的特点。

        1.硝酸酯类 是老年心绞痛患者的常备药，对缓解心绞痛最为有效。针对老年人口干的特点，口服硝酸甘油前应先用水湿润口腔，再将药物嚼碎置于舌下，这样有利于药物快速溶化生效，有条件的老人最好使用硝酸甘油喷雾剂。首次使用硝酸甘油时宜平卧，因老年人易出现减压反射导致血容量降低。

        2.β受体阻滞剂 应遵循剂量个体化的原则，从小剂量开始，使心率维持在55次/分以上。老年人用药剂量较中年人要小。伴有慢性阻塞性肺病、心力衰竭或心脏传导病变的老人对β受体阻滞剂很敏感，易出现副作用，故应逐渐减量、停药。

        3.钙拮抗剂 钙拮抗剂可引起老年人低血压，应从小剂量开始使用。长效制剂氨氯地平血药浓度与肾功能损害无关，故可适用于老年心绞痛合并高血压的患者。维拉帕米有明显的负性肌力和负性传导作用，用于老年心绞痛治疗时应密切观察其副作用。

        4.血小板抑制剂 除了临床上使用较广的阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷外，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）被认为是抗血小板治疗最有希望的一类药，老年人使用不会增加颅内出血的危险性。在使用血小板抑制剂期间应密切观察有无出血倾向，定期监测出、凝血时间及血小板计数。

 

       5.他汀类降脂药 具有降脂、抗炎、稳定动脉粥样硬化斑块和保护心肌的作用。对于伴有高脂血症的老人，应坚持使用此类药物治疗。

       （四）心理调适

        老人的负性情绪往往来自对疾病的不合理认知，如冠心病等于不治之症等，可通过对疾病本质和预后的讲解改善其不合理认知。也可以指导患者通过自我暗示改变消极心态，如告诫自己沉着、冷静、暗示自己“心绞痛可以战胜”等。