老年骨质疏松症患者的护理

来源： 2017-08-13 21:34中

骨质疏松症（osteoporosis,OP）是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的代谢性疾病。OP可分为原发性和继发性两类。老年骨质疏松症属于原发性骨质疏松症Ⅱ型，是机体衰老在骨骼方面的一种特殊表现，也是使骨质脆性增加导致骨折危险性增大的一种常见病。2011年中国骨质疏松症患者约9000万，且女性的发病率为男性的3倍，是世界上拥有骨质疏松症者最多的国家。骨质疏松症患病率随增龄明显增高，60～69岁男女患病率分别为33.0%和73.8%，70～79岁分别为55.6%和89.7%，80岁以上分别为65.4%和100.0%。患OP的老人极易发生股骨颈骨折、脊椎骨折，尤其老年女性患者，发生髋部骨折一年内可有15.0%死亡，其余50.0%残疾，因此OP是引起老年人卧床率和伤残率增高的主要因素。

【护理评估】

（一）健康史

老年人随着年龄的增长，骨代谢中骨重建处于负平衡状态。这是因为：一方面破骨细胞的吸收增加，另一方面成骨细胞的功能衰减。此外，老年骨质疏松的发生还与多种因素有关。

1.遗传因素多种基因（如维生素D受体、雌激素受体、β<sub>3</sub>肾上腺素能受体的基因）的表达水平和基因多态性可影响骨代谢，另外，基质胶原和其他结构成分的遗传差异与骨质疏松性骨折的发生有关。

2.性激素性激素在骨生成和维持骨量方面起着重要的作用。老年人随着年龄的增长，性激素机能减退，激素水平下降，骨的形成减慢，吸收加快，导致骨量下降。

3.甲状旁腺素（PTH）和细胞因子 PTH作用于成骨细胞，通过其分泌的细胞因子（如IL-6）促进破骨细胞的作用。随着年龄的增加，血PTH逐年增高，骨髓细胞的护骨素（osteoprotegerin，OPG）表达能力下降，导致骨质丢失加速。

4.营养成分钙是骨矿物中最主要的成分，维生素D可促进骨细胞的活性作用，磷、蛋白质及微量元素可维持钙、磷比例，有利于钙的吸收。这些物质的缺乏都可使骨的形成减少。

5.生活方式体力活动是刺激骨形成的基本方式，故长期卧床及活动过少易于发生骨质疏松，此外，吸烟、酗酒，高蛋白、高盐饮食，大量饮用咖啡，光照减少均是骨质疏松的易发因素。

（二）身体评估

1.骨痛和肌无力是OP出现较早的症状，表现为腰背疼痛或全身骨痛，疼痛为弥漫性，无固定部位，于劳累或活动后加重，负重能力下降或不能负重。

2.身长缩短骨质疏松非常严重时，可因椎体骨密度减少导致脊椎椎体压缩变形，身长平均缩短3～6cm，严重者伴驼背。

3.骨折为导致老年骨质疏松症患者活动受限、寿命缩短的最常见和最严重的并发症。常因轻微活动或创伤诱发，如打喷嚔、弯腰、负重、挤压或摔倒等。多发部位在老年前期以桡骨远端最为多见，老年期以后以腰椎和股骨上端多见。脊柱压缩性骨折可导致胸廓畸形，使肺活量、肺最大换气量下降，心血管功能障碍，引起胸闷、气短、呼吸困难，甚至发绀等表现。

1.生化检查包括骨形成指标、骨吸收指标及血、尿骨矿成分。老年人发生改变的主要有以下检查：①骨钙素（BGP）：是骨更新的敏感指标，可有轻度升高；②尿羟赖氨酸糖苷（HOLG）：是骨吸收的敏感指标，可升高；③血清镁、尿镁：均有所下降。

2．X线检查当骨量丢失超过30%以上时才能在X线片上显示出骨质疏松，表现为皮质变薄、骨小梁减少变细，骨密度减低、透明度加大，晚期出现骨变形及骨折。其中锁骨皮质厚度下降至3.5～4.0mm时易伴有椎体压缩性骨折。

3.骨密度检查按照WHO1994年的诊断标准，采用单光子骨密度吸收仪（SPA）、双能X线吸收仪（DEXA）、定量CT检查，骨密度低于同性别峰值骨量的2.5SD以上可诊断为骨质疏松。

（四）心理-社会状况

除了机体的不适，身体外形的改变会进一步加重老人的心理负担，严重挫伤老人的自尊心。老人可能因为外形改变而不愿进入公共场合，也会因身体活动不便或担心骨折而拒绝锻炼，从而不利于身体功能的改善。

【常见护理诊断/问题】

1.慢性疼痛与骨质疏松、骨折及肌肉疲劳、痉挛有关。

2.躯体活动障碍与骨痛、骨折引起的活动受限有关。

3.潜在并发症：骨折与骨质疏松有关。

4.情境性自尊低下与椎体骨折引起的身长缩短或驼背有关。

【护理计划与实施】

本病主要通过补充钙剂及使用钙调节剂进行药物治疗，同时结合光疗、高频电疗、运动及营养疗法可进一步提高治疗效果，对骨折老人应积极手术治疗。治疗护理的总体目标是：老人能正确使用药物或非药物的方法减轻或解除疼痛，舒适感增加；老人能按照饮食及运动原则，合理进餐和活动，维持躯体的功能；无骨折发生或骨折老人未因限制活动而发生有关的并发症；老人能正视自身形象的改变，情绪稳定，无社交障碍。具体措施如下：

（一）休息与活动

根据每个人的身体状况，制定不同的活动计划。对能运动的老人，每天进行适当的体育活动以增加和保持骨量；对因为疼痛活动受限的老人，指导老人维持关节的功能位，每天进行关节的活动训练，同时进行肌肉的等长等张收缩训练，以保持肌肉的张力；对因为骨折而固定或牵引的老人，要求每小时尽可能活动身体数分钟，如上下甩动臂膀、扭动足趾，作足背屈和跖屈等。

（二）营养与饮食

与骨营养有关的每日营养素的供应量为：蛋白质60～70g，胆固醇＜300mg，蔬菜350～500g，维生素A800μg，维生素D10μg(400IU)，维生素E15mg，维生素C60mg，钙800mg（钙与磷的比例为1：1.5），食盐小于5g，铁12mg，锌15mg。特别要鼓励老人多摄入含钙和维生素D丰富的食物，含钙高的食品有牛奶、乳制品、大豆、豆制品、芝麻酱、海带、虾米等，富含维生素D的食品有禽、蛋、肝、鱼肝油等。

（三）减轻或缓解疼痛

骨质疏松引起疼痛的原因主要与腰背部肌肉紧张及椎体压缩性骨折有关，故通过卧床休息，使腰部软组织和脊柱肌群得到松弛可显著减轻疼痛。休息时应卧于加薄垫的木板或硬棕床上，仰卧时头不可过高，在腰下垫一薄枕。必要时可使用背架、紧身衣等限制脊柱的活动度。也可通过洗热水浴、按摩、擦背以促进肌肉放松。同时，应用音乐治疗、暗示疏导等方法对缓解疼痛也是很有效的。对疼痛严重者可遵医嘱使用止痛剂、肌肉松弛剂等药物，对骨折者应通过牵引或手术方法最终缓解疼痛。

（四）预防并发症

尽量避免弯腰、负重等行为，同时为老人提供安全的生活环境或装束，防止跌倒和损伤，具体预防措施见第八章跌倒的护理。对已发生骨折的老人，应每2小时翻身一次，保护和按摩受压部位，指导老人进行呼吸和咳嗽训练，做被动和主动的关节活动训练，定期检查防止并发症的出现。

（五）用药护理

1.钙制剂如碳酸钙、葡萄糖酸钙等，注意不可与绿叶蔬菜一起服用，防止因钙赘合物形成降低钙的吸收，使用过程中要增加饮水量，通过增加尿量减少泌尿系统结石形成的机会，并防止便秘。

2.钙调节剂包括降钙素、维生素D和雌激素，使用降钙素时要观察有无低血钙和甲状腺功能亢进的表现，在服用维生素D的过程中要监测血清钙和肌酐的变化，对使用雌激素的老年女性患者，应详细了解家族中有关肿瘤和心血管方面的病史，严密监测子宫内膜的变化，注意阴道出血情况，定期做乳房检查，防止肿瘤和心血管疾病的发生。

3.二膦酸盐如依替膦酸二钠、帕米膦酸钠、阿仑膦酸钠等，此类药物的消化道反应较多见，故应晨起空腹服用，同时饮清水200～300ml，至少半小时内不能进食或喝饮料，也不能平卧，以减轻对消化道的刺激。静脉注射要注意血栓性疾病的发生，同时应监测血钙、磷和骨生化标志物。

（六）心理调适

与老人倾心交谈，鼓励其表达内心的感受，明确老人忧虑的根源。指导老人穿宽松的上衣掩盖形体的改变，也可穿背部有条纹或其他修饰的衣服改变人的视觉效果。强调老人在资历、学识或人格方面的优势，使其认识到个人的力量，增强自信心，逐渐适应形象的改变。

（七）健康指导

1.健康教育提供老人有关的书籍、图片和影像资料，讲解骨质疏松发生的原因、表现、辅助检查结果及治疗方法。

2.运动指导指导老人每日适当运动和进行户外日光照晒。在活动中防止跌倒，避免过度用力，也可通过辅助工具协助完成各种活动。

3.饮食指导提供老人每天的饮食计划单，学会各种营养素的合理搭配，尤其要指导老人多摄入含钙及维生素D丰富的食物。

4.用药指导指导老人服用可咀嚼的片状钙剂，且应在饭前1小时及睡前服用，钙剂应与维生素D同时服用。教会老人观察各种药物的不良反应，明确各种不同药物的使用方法及疗程。

5.康复训练康复训练应尽早实施，在急性期应注意卧、坐、立姿势，卧位时应平卧、低枕、背部尽量伸直，坚持睡硬板床；坐位或立位时应伸直腰背，收缩腰肌和臀肌，增加腹压。在慢性期应选择性地对骨质疏松症好发部位的相关肌群进行运动训练，如采取仰卧位抬腿动作做腹肌训练，采用膝手卧位做背肌训练等。同时可配合有氧运动增强体质，通过翻身、起坐、单腿跪位等动作训练维持和增加老人的功能水平。

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