老年退行性骨关节病患者的护理

【护理评估】

（一）健康史

本病的发生是多种因素联合作用的结果，主要因素包括：①软骨基质中的黏多糖含量减少，纤维成分增加，软骨的弹性降低；②软骨下骨板损害使软骨失去缓冲作用；③关节内局灶性炎症。临床上骨关节炎常分为原发性和继发性，引起关节发生以上改变的原因，原发性与继发性有所不同。

1．原发性 发病原因可能与一般易感因素和机械因素有关。前者包括遗传因素、生理性老化、肥胖、性激素、吸烟等。后者包括长期不良姿势导致的关节形态异常、长期从事反复使用关节的职业或剧烈的文体活动对关节的磨损等。老年人退行性骨关节病绝大部分为原发性。

2.继发性 常见原因为关节先天性畸形、关节创伤、关节面的后天性不平衡及其他疾病等。

（二）身体评估

1.关节疼痛 开始表现为关节酸痛，程度较轻，多出现于活动或劳累后，休息后可减轻或缓解。随着病情进展，疼痛程度加重，表现为钝痛或刺痛，关节活动可因疼痛而受限，最后休息时也可出现疼痛。其中膝关节病变在上下楼梯时疼痛明显，久坐或下蹲后突然起身可导致关节剧痛；髋关节病变疼痛常自腹股沟传导至膝关节前内侧、臀部及股骨大转子处，也可向大腿后外侧放射。

 2.关节僵硬 关节活动不灵活，特别在久坐或清晨起床后关节有僵硬感，不能立即活动，要经过一定时间后才感到舒服。这种僵硬和类风湿性关节炎不同，时间较短暂，一般不超过30分钟。但到疾病晚期，关节不能活动将是永久的。

 3.关节内卡压现象 当关节内有小的游离骨片时，可引起关节内卡压现象。表现为关节疼痛、活动时有响声和不能屈伸。膝关节卡压易使老人摔倒。

 4.关节肿胀、畸形 膝关节肿胀多见，因局部骨性肥大或渗出性滑膜炎引起，严重者可见关节畸形、半脱位等。手关节畸形可因指间关节背面内、外侧骨样肿大结节引起，位于远端指间关节者称Heberden结节，位于近端指间关节者称为Bouchard结节，部分患者可有手指屈曲或侧偏畸形，第一腕掌关节可因骨质增生出现“方形手”。

5.功能受限 各关节可因骨赘、软骨退变、关节周围肌肉痉挛及关节破坏而导致活动受限。此外，颈椎骨性关节炎脊髓受压时，可引起肢体无力和麻痹，椎动脉受压可致眩晕、耳鸣以至复视、构音或吞咽障碍，严重者可发生定位能力丧失或突然跌倒。腰椎骨性关节炎腰椎管狭窄时，可引起下肢间歇性跛行，也可出现大小便失禁。

（三）辅助检查

本病无特异性的实验室指标，放射学检查具有特征性改变。

 1.X线平片 典型表现为受累关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化及囊性变，关节边缘骨赘形成，关节内游离骨片。严重者关节面萎缩、变形和半脱位。

 2.CT 用于椎间盘病的检查，效果明显优于X线。

 3.MRI 不但能发现早期的软骨病变，而且能观察到半月板、韧带等关节结构的异常。

（四）心理－社会状况

  骨性关节炎主要表现为反复或持续的关节疼痛、功能障碍和关节变形，给老年人的日常生活及心理健康带来很大的危害。疼痛使老人不愿意过多走动，社会交往减少；功能障碍使老人的无能为力感加重，产生自卑心理；疾病的迁延不愈使老人对治疗失去信心，产生消极悲观的情绪。

 

【常见护理诊断/问题】

 1.慢性疼痛 与关节退行性变引起的关节软骨破坏及骨板病变有关。

 2.躯体活动障碍 与关节疼痛、畸形或脊髓压迫所引起的关节或肢体活动困难有关。

 3.有跌倒的危险 与关节破坏所致的功能受限有关。

 4.无能为力感 与躯体活动受限及自我贬低的心理压力有关。

【护理计划与实施】

本病的治疗原则包括减轻或消除症状，改善关节功能，减少致残。对症状较轻，无明显功能障碍者主要通过保守治疗，对症状严重、保守治疗无效，或关节畸形影响日常工作和生活者，宜采用手术治疗。治疗护理的总体目标是：老年人能通过有效的方法使疼痛减轻；关节功能有所改善；能积极应对疾病造成的身心影响，自信心有所增强；能独立或在帮助下完成日常的生活活动。具体护理措施如下：

（一）一般护理

 老人宜动静结合，急性发作期限制关节的活动，一般情况下应以不负重活动为主，因为规律而适宜的运动可有效预防和减轻病变关节的功能障碍。对肥胖老人更应坚持运动锻炼，尽量选择运动量适宜、能增加关节活动的运动项目，如游泳、做操、打太极拳等。且在饮食上注意调节，尽量减少高脂、高糖食品的摄入，从而达到减肥的目的。

（二）减轻疼痛

对患髋关节骨关节炎的老人来说，减轻关节的负重和适当休息是缓解疼痛的重要措施，可手扶手杖、拐、助行器站立或行走。疼痛严重者，可采用卧床牵引限制关节活动。膝关节骨关节炎的老人除适当休息外，可通过上下楼梯时扶扶手、坐位站起时手支撑扶手的方法减轻关节软骨承受的压力，膝关节积液严重时，应卧床休息。另外，局部理疗与按摩综合使用，对任何部位的骨关节炎都有一定的镇痛作用。

 （三）用药护理

  如关节经常出现肿胀，不能长时间活动或长距离行走，X线片显示髌股关节面退变，则可在物理治疗的基础上加用药物治疗。

 1.非甾体抗炎药 主要起到镇痛的作用。建议使用吡罗昔康、双氯芬酸、舒林酸硫化物等镇痛药，因为这几种药不但副作用小，而且双氯芬酸、舒林酸硫化物对软骨代谢和蛋白聚合糖合成具有促进作用。尽量避免使用阿司匹林、水杨酸、吲哚美辛等副作用大，且对关节软骨有损害作用的药物。且应在炎症发作期使用，症状缓解后停止服用，防止过度用药。对应用按摩、理疗等方法可缓解疼痛者，最好不服用镇痛药。<br>

 2.氨基葡萄糖 不但能修复损伤的软骨，还可以减轻疼痛，常用药物有硫酸氨基葡萄糖（维骨力）、氨糖美辛片、氨基葡萄糖硫酸盐单体（傲骨力）等。硫酸氨基葡萄糖最好吃饭时服用，氨糖美辛片饭后即服或临睡前服用效果较好。

 3.抗风湿药 通过关节内注射，利用其润滑和减震功能，对保护残存软骨有一定作用。用药期间应加强临床观察，注意监测X线片和关节积液。

（四）手术护理

对症状严重、关节畸形明显的晚期骨关节炎老人，多行人工关节置换术。术后护理因不同部位的关节而有所区别。髋关节置换术后患肢需皮牵引，应保持有效牵引，同时要保证老人在牵引状态下的舒适和功能；膝关节置换术后患肢用石膏托固定，应作好石膏固定及患肢的护理。

（五）心理护理

首先为老人安排有利于交际的环境，如床距窗户较近，窗户的高度较低，房间距老人活动中心较近等，增加其与外界环境互动的机会。其次，主动提供一些能使老人体会到成功的活动，并对其成就给予诚恳的鼓励和奖赏，加强老人的自尊，增强其自信心。另外，为老人分析导致无能为力的原因，协助老人使用健全的应对技巧，鼓励学会自我控制不良情绪都是切实可行的措施。

（六）健康指导

 

 1.健康教育 结合老人的自身特点，用通俗易懂的语言介绍本病的病因、不同关节的表现、X线片结果、药物及手术治疗的注意事项。

2.保护关节 注意防潮保暖，防止关节受凉受寒。尽量应用大关节而少用小关节，如用屈膝屈髋下蹲代替弯腰和弓背；用双脚移动带动身体转动代替突然扭转腰部；选用有靠背和扶手的高脚椅就坐，且膝髋关节成直角；枕头高度不超过15cm，保证肩、颈和头同时枕于枕头上。多做关节部位的热敷，热水泡洗、桑拿。避免从事可诱发疼痛的工作或活动，如长期站立等，减少爬山、骑车等剧烈活动，少做下蹲动作。

3.增强自理 对于活动受限的老人，应根据其自身条件及受限程度，运用辅助器具或特殊的设计以保证或提高老年人的自理能力。如：门及过道的宽度须能容许轮椅等辅助器通过；室内地板避免有高低落差的情形，地板材质应以防滑为重点等。对吞咽困难的老人，应准备浓稠度适合其吞咽能力的食物，且在进食中或进食后配用少量起泡性饮料（如汽水、可乐），避免大口进食或摄入大块的食物。对定位能力缺陷的老人，可运用提醒标志或将活动路线单纯化等方式帮助他们。对视力不良的老人，应在特定区域（如楼梯的防滑带或有高度变化处）以不同的颜色加以区分。对大、小便失禁的老人，应避免一次饮用大量的水，同时宜尽可能安排老人睡在距厕所较近的卧室，以方便如厕。

4.康复训练 进行各关节的康复训练，通过主动和被动的功能锻炼，可以保持病变关节的活动，防止关节粘连和功能活动障碍。不同关节的锻炼根据其功能有所不同：①髋关节：早期练踝部和足部的活动，鼓励老人尽可能做股四头肌的收缩，除去牵引或外固定后，床上练髋关节的活动，进而扶拐下地活动；②膝关节：早期练股四头肌的伸缩活动，解除外固定后，再练伸屈及旋转活动；③肩关节：练习外展、前屈、内旋活动。④手关节：主要锻炼腕关节的背伸、掌屈、桡偏屈、尺偏屈。还可指导患颈椎病的老人于症状缓解后做颈部的运动体操。具体做法是：先仰头，侧偏头颈使耳靠近肩，再使头后缩转动。每个动作后头应回到中立位，再做下一个动作，且动作宜慢。

5.用药指导 用明显的标记保证老人定时、定量、准确服药，并告知药物可能有的副作用，教会老人监测方法。

【护理评价】

通过系统而全面的护理，老人的疼痛减轻或消失；关节的功能状态有所改善；日常生活基本能够自理；能主动地与别人开始互动，应对能力有所增强。

1．老年人常见的心脑血管病有哪些？其在病因和护理措施方面的共同因素有哪些？

2．试分析老年脑梗死与脑出血在护理评估、护理问题、护理方法上的异同。

3．张先生，69岁，因餐后反酸、烧心、胸痛而就诊，形体消瘦，自诉有十二指肠溃疡病史， 对疾病的诊断和预后很担心。X钡餐检查可见钡剂反流入食管下段，食管下段运动异常。

       （1）列出此患者最主要的3个护理诊断。

       （2）如何做好此患者的饮食护理？

 4．王老太，78岁，家住农村，干农活时摔倒，右下肢疼痛且不能活动而入院。自诉全身骨痛10余年，除服用止痛药物外未采取其他检查或治疗措施。X线检查：右股骨颈骨折，椎骨、股骨、髋骨骨密度减低，透明度加大。患者担心庄稼还未收完，急于回家。

      （1）目前此患者主要的护理措施有哪些？<br>

      （2）试述此患者康复护理的重要性及具体方法。