解放军文职招聘考试何谓护理记录?

 .何谓护理记录?护理记录应记录哪些内容?

护理记录是指护理人员对病人住院期间护理过程的客观记录。内容包括病人姓名、科别、住院号或病案号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名。

77．病人的病情观察主要包括哪些方面?

(1)病人的主诉。

(2)原有及新出现的症状、体征。

(3)对病人目前病情或状况判断有明显意义的资料。

(4)病人的自觉症状、情绪、心理。

(5)有助于病情观察的实验室阳性结果及特殊检查结果。

(6)病人新出现的情况，如人院、手术、出院等情况。

(7)住院期间出现的突发事件，如失踪、病人企图伤人或自杀等情况。

78．记录护理措施时应注意什么?

记录护理措施时应注意：所记录的措施并不是准备采取的护理措施，而是护士真正实施在病人身上的护理措施，是将已做的事实记录下来。如为促进术后肠蠕动的恢复采取早期活动的措施，可记为：帮助病人翻身××次，床边坐起××次，每次××分钟。

79．何谓护理效果?如何记录?

护理效果是指病人接受治疗或护理后的反应结果。

反应结果包括达到预期效果，没有达到预期效果，甚至出现不良反应，或措施实施后，效果不是很快出现，而是需要护士继续认真观察，所以记录护理效果时不仅仅是记录最后结果，本班实施护理措施后的结果也应该及时记录，记录的原则是只要有护理措施就应有护理效果。

80．护理记录应该体现哪些原则?

(1)及时性：病人发生病情变化，护士采取了护理措施，出现了护理效果，就应该由管床护士或当班护士及时记录。

(2)准确性：数据、药物的量、引流液的色量、生命体征的数据等要准确无误，尽量避免用一些主观判断的词语，如大量、少量、明显等。另外描述也要准确，应将护士要表达的实际情况准确、清楚地表达出来，避免产生歧义。

(3)客观性：是指记录客观存在的事，即做什么记什么，病情是什么记什么，而不对病人的情况进行分析，避免主观内容的记录。

(4)连续性：同一病人的前后记录在内容上要有连续性。病人是一个整体，护理过程是连续的，记录应能体现护理的连续性，并应贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以体现对病人整体的、持续性的护理过程。

(5)完整性：护理记录内容应当在病情栏内如实记录病人病情变化、观察结果、采取的护理措施和实际效果，避免记录过于简单。

(6)合法性：内容应符合规章制度、护理常规、操作规程等的要求。

(7)层次性和重点性：护理记录应层次清楚，重点突出与病人病情有关的内容。

81．抢救病人时应如何书写护理记录?

 

　抢救病人的病历应及时完成，因抢救未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成的时间和补记时间，详细记录病人初始生命状态、抢救过程和向病人及其亲属告知的重要事项等有关资料。