水、电解质、酸碱失衡病人的护理

第一节　水、电解质平衡

学习要求

了解：体液含量、分布、组成及体液平衡。

重点和难点问题

正常人体水分摄入量和排出量的平衡  归纳为表2-1。

表2-1 正常人体水分摄入量和排出量的平衡

第二节　水、电解质失衡

学习要求

了解：①细胞外液量过多；②三种脱水的鉴别诊断；③细胞外液钙的失衡。

熟悉：高钾血症。

掌握：①细胞外液量过少（高渗性脱水、低渗性脱水、等渗性脱水）；②低钾血症。

重点和难点问题

一、高渗性脱水

1.病因和病理生理 主要病因是水分摄入不足（如食管癌吞咽障碍）和水分丢失过多

（如高热、大汗、大面积烧伤暴露疗法、透析疗法等）。因失水多于失钠，细胞外液渗透压增高，细胞内液呈相对低渗状态，水分子由细胞内向细胞外转移，出现以细胞内液减少为主的体液容量改变。

2.临床表现和分度  归纳为表2-2。

表2-2 高渗性脱水的临床表现和分度

1.病因和病理生理  主要病因是体液大量长期丢失（如反复呕吐、长期胃肠吸引、大创面慢性渗液、应用排钠性利尿剂等）和纠正脱水时补盐过少。因失钠多于失水，细胞外液渗透压降低，细胞内液呈相对高渗状态，水分子由细胞外向细胞内转移，出现以细胞外液减少为主的体液容量改变。

2.临床表现和分度  归纳为表2-3。

表2-3 低渗性脱水的临床表现和分度

 三、等渗性脱水

1.病因和病理生理  主要病因是急性大量体液丢失，如大量呕吐、肠瘘、急性肠梗阻、

大面积烧伤早期和急性腹膜炎等。首先是细胞外液减少，因水和钠等比例丢失，细胞内、外液的渗透压没有变化，水分子在细胞内、外液间相互流动，因而细胞内、外液几乎同时迅速等量减少。

2.临床表现  轻中度，常有口渴、尿少、尿比重高、皮肤弹性差等缺水表现，以及疲乏、厌食、恶心、呕吐、脉搏细弱而快、血压下降等缺钠表现；重度，出现低血容量性休克、意识障碍等周围循环衰竭和脑细胞损害表现。

四、细胞外液量过少的处理原则

1.治疗原发病，去除失衡的原因。

2.补液 能口服者，可给液体口服。不能口服者，给予静脉补液：①高渗性脱水，给5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液。②低渗性脱水，轻、中度者，给等渗电解质溶液；重度者，还应补充适量的胶体溶液和高渗盐水，以尽快恢复血容量和纠正血钠过低。③等渗性脱水，以等渗溶液补充。补液量的多少，可按缺水、缺钠的程度估算（参见第四节护理）。

五、低钾血症

1.病因  ①摄入不足：如长期禁食或食量减少，未能补钾或补钾不足。②排泄增加：如频繁呕吐、长期胃肠减压、胃肠道瘘；长期使用利尿剂、急性肾衰竭多尿。③体内分布异常：如大量静脉输液，未给钾，导致稀释性低血钾；大量注射葡萄糖＋胰岛素，血中的K＋随葡萄糖进入细胞内合成糖原；碱中毒，促使血中的K＋转入细胞内，导致低钾血症。

2.临床表现  ①肌肉无力：是最早症状。轻者四肢软弱无力、肌腱反射减弱或消失；重者可有躯干、呼吸肌无力，甚至可因呼吸肌瘫痪而出现呼吸骤停。②胃肠道症状：腹胀、肠麻痹、肠鸣音减弱或消失。③心血管系统症状：心率加快、心律失常，甚至心室纤颤；心脏扩大、血压下降；心电图异常改变。④化验检查：血清K＋低于3.5mmol/L；可有碱中毒；反常性酸性尿。

3.处理原则

（1）首先治疗原发病。

（2）口服补钾：给氯化钾或枸橼酸钾1～2g，每日3次。

（3）静脉补钾：常用10%氯化钾静点。静脉补钾注意事项：①总量：根据低钾程度每日补钾4～8g。②浓度：一般不大于3‰。③速度：不超过80滴/分。如超过此速度，必须专人守护，并进行心脏、血钾和尿量的全面监护。④尿量：一般在30ml/h以上，才能补钾。⑤禁止静推：以免血钾突然升高，引起心跳骤停。