解放军文职招聘考试护理

 一、体液不足病人的护理诊断/护理问题

1.体液不足  与摄入过少、丢失过多有关。

2.潜在并发症  低钾性瘫痪、失液性休克。

二、体液不足病人的护理措施

1.定量（补多少）  补液的数量包括日需量、已丧失量和继续丧失量三个方面。

（1）日需量：即每日生理需要量。成人日需量，归纳为表2-4。小儿日需量，应根据体重计算，归纳为表2-5。

表2-4  成人日需量

表2-5 小儿日需量

（2）已丧失量：对高渗性脱水和等渗性脱水，按缺水程度（见表2-1）估算失水量。对低渗性脱水，按缺钠程度（见表2-2）估算失钠量，再将其换算为等渗盐水量。注意：已丧失量是粗略的估算，一般第1日只补给估算量的1/2，其余量第2日再酌情补给。

（3）继续丧失量：包括：①胃肠道丧失：如呕吐、胃肠吸引、肠瘘等。②内在性失液：如胸、腹腔积液（腹水、胸水）、胃肠道积液（肠梗阻）等。③发热、出汗、气管切开丧失：体温每增高1oC，失水3～5ml/kg。中度出汗，失水500～1000ml，失钠1.25～2.5g；大量出汗，失水1000～1500ml，失钠2.5～3.8g。气管切开，失水800～1200ml/d。应给予等量等质补充，即缺多少补多少，缺什么补什么。

2.定性（补什么）  日需量和继续丧失量应补充液体的性质已如上述，已丧失量的补充应考虑：①脱水的类型：高渗性脱水以补水为主；低渗性脱水以补盐为主，重者可补高渗盐水；等渗性脱水以补等渗液为主。②酸碱失衡的类型：轻度的代谢性酸碱失衡随原发病的治疗和脱水的纠正均能自行代偿；重度则需要用碱性或酸性液纠正，而呼吸性酸碱失衡，应以解除呼吸道梗阻、改善肺换气功能和防止过度换气为主。 ③电解质失衡的类型：根据情况给予纠正。

3.定时（怎样补）  每日及单位时间的补液量及速度取决于液体丧失的量、速度及心、肺、肝、肾的功能状态。原则上是先快后慢（第一个8小时补充总量的1/2，剩余的1/2在后16个小时内均匀输入）、先盐后糖（高渗性脱水例外）、先晶后胶、尿畅补钾、液种交替。

4.观察病情（补得怎样）  目的是判断病情，观察疗效，及早发现液体疗法的并发症，主要包括以下内容：①观察和记录出入量。②生命体征，包括T、P、R、BP、CVP等。③皮肤弹性、干湿度和温度；口唇颜色和干燥程度。④尿量、尿比重、尿氯化物、尿pH值等。⑤神经肌肉的应激性改变及有无感觉、运动障碍。⑥有无意识障碍及意识障碍的程度。⑦实验室监测，包括红细胞比容、血清电解质、PCO2.CO2CP和血pH值等。