解放军文职招聘考试围手术期护理
围手术期护理
学习要求
熟悉:常见颅脑疾病病人的护理评估和护理问题。
掌握:常见颅脑疾病病人的护理措施。
重点和难点问题
一、护理诊断/护理问题
1.自理缺陷 与神经功能受损所致的运动、视力、语言等障碍有关。
2.有受伤的危险 与肢体运动障碍、感觉障碍、视力障碍、抽搐有关。
3.潜在并发症 脑疝、癫痫、出血、感染、高热、尿崩、消化道出血。
4.恐惧或焦虑 与对麻醉、术中危险、并发症、预后及医疗费用等担忧有关。
二、手术前护理
1.营养支持 颅内压增高频繁呕吐者,应静脉补充营养,防治水、电解质及酸碱失衡。
2.功能障碍的对症护理 ①意识障碍或吞咽困难者,进食时需防止食物误入呼吸道,导致窒息、肺部感染或舌头咬伤。②肢体无力、偏瘫、视力障碍者,除提供必要的生活护理外,还应妥善保护,防止坠床和其他意外损伤。③面瘫者,饭后应清洁患侧颊粘膜,防止食物残留。④语言障碍和听力障碍者,应采用适当的方法与其沟通。
3.手术治疗的对症准备 ①垂体腺瘤者,如拟行经鼻蝶窦入路手术,应做好口腔和鼻腔护理。②颅内动脉瘤位于Willis环前部或拟行颈动脉海绵窦瘘封闭术者,应进行颈动脉压迫试验(Matas test)和训练,以建立侧支循环。方法:用特制装置或手指压迫患侧颈动脉,直到同侧颞浅动脉搏动消失为止,开始每次压迫5分钟,以后逐渐延长压迫时间,直到每次压迫20~30分钟病人仍能耐受,不出现头昏、眼黑、对侧肢体无力及麻木等症状为止。
三、手术后护理
1.病情观察 ①定时测量生命体征;观察瞳孔、意识、肢体活动、呼吸道通畅等情况。②妥善连接颅外引流管,观察引流量和性质;必要时连接颅内压监护仪和血氧饱和度测试仪,监测颅内压和血氧饱和度。③记录出入量。对观察结果进行比较,发现异常及时报告医生。
2.卧位 安置或变动体位时,应有专人扶托头部,保证头颈与躯干在同一轴线上,无扭曲和震动。手术后卧位应根据:①意识情况:全麻清醒前,宜取侧卧位,以便于呼吸道管理;意识清醒、血压平稳后,床头抬高15o~30o卧位,以利颅内静脉回流。②手术情况:幕上开颅术后,应取健侧卧位,防止切口受压;幕下开颅术后,早期宜去枕侧卧或侧俯卧位,若后组脑神经受损,只能取侧卧位,防止口咽分泌物误入气管;较大肿瘤切除术后,24小时内应保持手术区在高位,勿翻动病人,以避免脑和脑干移位,引起大脑上静脉撕裂、硬脑膜下出血或脑干衰竭。
3.营养与补液 一般手术,术后第1日可进流质,第2~3日给半流质,逐渐过渡到普通饮食;较大手术或全麻术后,应禁食1~2日,待病情稳定后逐步进食,禁食期间给予静脉补液;后颅窝或听神经瘤术后,如出现吞咽困难、饮水呛咳,应严格禁饮食,采用鼻饲供给营养,待吞咽功能恢复后,再逐渐练习进食;术后长期昏迷者,可采用鼻饲及静脉营养支持。脑手术后均有脑水肿反应,故应限制输液量,成人每日1500~2000ml为宜,其中含盐液体500ml;术后还需使用脱水剂,可能有气管切开、脑室引流、呕吐、高热等,故应注意维持水、电解质平衡。
4.止痛与镇静 术后头痛和躁动是脑外科病人的常见问题,应分析原因,给予对症处理。①切口疼痛,多发生在术后24小时内,给予一般镇痛剂即可。②颅内压增高引起的头痛,多发生在术后2~4日,应给予脱水剂和糖皮质激素治疗。③血性脑脊液刺激而引起的头痛,应在术后早期做腰穿引流血性脑脊液,直到转清为止。无论何种原因的头痛,均不可轻易使用吗啡或哌替啶,因这类药物能抑制呼吸,影响气体交换,还可使瞳孔缩小,影响临床观察。对躁动者,在排除颅内压增高、膀胱充盈等原因后,遵医嘱给予氯丙嗪、异丙嗪、地西泮、10%水合氯醛等。
5.脑室引流的护理
(1)妥善固定:在无菌条件下接引流袋,并将其悬挂于床头,引流管口应高出脑室平面10~15cm;适当限制病人头部的活动范围,护理操作时,应避免牵拉引流管。
(2)控制引流速度:脑室引流早期要特别注意引流速度,切忌过多过快。伴有脑积水者,可因快速引出大量脑脊液,使脑室塌陷,在硬脑膜与脑或与颅骨内板之间产生负压吸附力,引起硬脑膜下或硬脑膜外血肿;脑室系统肿瘤者,可因一侧脑室的突然减压,使脑室系统压力的不平衡,引起肿瘤内出血;后颅窝占位性病变者,可因幕上压力的突然减低,诱发小脑中央叶向上疝入小脑幕切迹。因此,引流量应控制在每日500ml以内,若有引起脑脊液分泌增多的因素(如颅内感染),引流量可适当增加,同时注意预防水、电解质失衡。
(3)观察引流液的性状:正常脑脊液无色透明,无沉淀。术后1~2日引流液可略为血性,以后转为橙黄色。若引流液中有大量鲜血或血性颜色逐渐加深,常提示脑室出血;若引流液混浊,呈毛玻璃状或有絮状物,表示存在颅内感染,应及时报告医生。
(4)保持引流通畅:避免引流管受压、扭曲、成角、折叠,如无脑脊液流出,应查明原因,给予处理。常见原因有①颅内压过低:若将引流瓶放低,有脑脊液流出则可证实,仍将引流瓶放回原位即可。②管口吸附于脑室壁:试将引流管轻轻旋转,即可有脑脊液流出。③小血块或挫碎的脑组织堵塞:可在严格消毒后试用无菌注射器轻轻抽吸,切不可高压注入液体冲洗,以防管内堵塞物冲入脑室系统狭窄处,导致脑脊液循环受阻。④引流管位置不当:应请医生确认(摄X线片),调整引流管的位置,直到有脑脊液流出后重新固定。
(5)定时更换引流袋,记录引流量:每日定时按无菌原则更换引流袋,并记录引流量。
(6)按期拔管:开颅术后一般引流3~4日,不宜超过5~7日,因引流时间过长,可能发生颅内感染。拔管前1日,应试行抬高引流袋或夹闭引流管,如病人无头痛、呕吐等症状,即可拔管,否则,重新放开引流。拔管后,还应观察切口处有无脑脊液漏出。
6.术后并发症的护理
(1)出血:是最危险的并发症,多发生在术后24~48小时。大脑半球手术后出血,可有幕上血肿或小脑幕切迹疝表现;颅后窝手术后出血,可有枕骨大孔疝表现;脑室内手术后出血,可有高热、抽搐、昏迷及显著生命体征紊乱。术后应去除一切可导致颅内压增高的因素,以预防出血。
(2)感染:常见的有:①切口感染:多发生在术后3~5日。表现为切口疼痛、肿胀、压痛、皮下积液;头皮淋巴结肿大、压痛;严重者引起颅骨骨髓炎。②脑膜脑炎:常继发于开放性颅脑损伤、切口感染或脑脊液漏。表现为术后3~4日体温降至正常后又升高,或术后体温一直升高,伴有头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征等;脑脊液白细胞增多,严重者可查见脓细胞。③肺部感染:多发生在1周左右。常见于意识障碍和全身情况较差者。应采取隔离、降温、保持呼吸道通畅、营养支持和加强基础护理等措施。
(3)中枢性高热:常见于下丘脑、脑干或上段颈髓病变者,因体温中枢功能紊乱所致。多发生在术后48小时内,常伴有意识障碍、瞳孔缩小、脉搏增快、呼吸急促等自主神经功能紊乱症状。一般的降温措施效果较差,应给予冬眠低温疗法。
(4)尿崩:主要发生在鞍上(如垂体腺瘤、颅咽管瘤)手术后。表现为多尿,每日数千毫升以上、尿比重低(低于1.005)、多饮、口渴。应遵医嘱给垂体后叶素皮下注射;准确记录出入量、测定血清电解质,为调节用药剂量提供依据。
(5)消化道出血:主要见于下丘脑、脑干、三脑室前部、四脑室等手术后。表现和处理参见胃十二指肠溃疡出血。
(6)顽固性呃逆:常见于三脑室、四脑室、脑干等手术后。对有胃胀气或胃潴留者,可插胃管抽尽胃内容物;也可试行压迫眼球、压迫眶上神经、捏鼻、刺激咳嗽等方法,但对颅内压增高者慎用;必要时,遵医嘱给予氯丙嗪、异丙嗪、哌甲脂等。
(7)癫痫发作:多由于脑水肿、脑组织缺氧、皮质运动区受激惹等引起。对皮质运动区及其附近的手术,术后常规给抗癫痫药物。有癫痫发作史者,应卧床休息,避免情绪激动,保证充足睡眠,给抗癫痫药物预防发作。发作时,应给氧、保护病人防止受伤,遵医嘱静脉给地西泮、20%甘露醇等,观察并记录发作情况。
编辑推荐:
温馨提示:因考试政策、内容不断变化与调整,长理培训网站提供的以上信息仅供参考,如有异议,请考生以权威部门公布的内容为准! (责任编辑:长理培训)
点击加载更多评论>>