重症高血压脑出血气管切开患者的护理研究进展

　　前言 
脑出血是脑卒中第二常见类型，在急性脑血管病中占20%-30%[1]，病死率及致残率极高，急性期病死率达30%-40%[2]。为了解除气道梗阻、防止呕吐误吸、便于清除气道分泌物、缩短机械通气时间等目的，重症高血压脑出血患者常需行气管切开术，近年来气管切开术有逐渐增多的趋势，但气管切开后，可增加微生物侵入呼吸道风险，导致肺部感染、气道损伤、脑损伤，影响预后，同时患者安全事件也时常发生[3]，甚至造成患者死亡 [4]，因此如何增加患者的安全性及提高护理质量，减少不良事件的发生意义重大。现从以下12方面阐述： 
1 护理环境 
确保病房干净、整洁，定期开窗通风，严禁摆放带有粉尘挥发性的物品，借助紫外线进行消毒，保证室内温度处于20-25℃左右，室内湿度处于40-60%左右，并对病区的安静进行保证，要求护理人员在进出病区时，严格遵循无菌操作原则，谢绝家属陪护，并限定对患者的探视时间[5]。 
2 加强监测 
定时对气管切开患者的神志、瞳孔、体温、呼吸、脉搏、血压等进行监测，对其肢体活动等情况进行了解，密切观察患者的脑疝先兆以及颅内再出血症状，若患者出现危重症状的先兆，则应立即通知相关医务人员进行处理[6]。 
3 体位 
重症脑出血气管切开患者多数需要长期卧床休息，其痰液较难吸出，护理人员协助患者进行定时翻身、拍背，从而促进痰液的排出。在患者病情好转后，将患者的床头适当抬高，在30°-40°左右[6]。 
4 气管切开套管的固定 
使用止血带外套扁平带固定气管套管，可以使扁平带保持干燥、清洁，同时还能使固定带对颈部的摩擦减少，调整好系带松紧度，以固定好不脱落为宜，保持系带平直，避免打结[5]。 
5 气囊护理 
气管导管上的防漏装置就是充气囊，应用这一装置目的是将导管与气管壁严密性增强，防止渗出物或者呕吐物顺着导管进入肺内，还能防止漏气，使用器械通气更加安全。因气囊压力过大会引发气管瘘或者狭窄，为此，使用“最小封闭压力（MOP）”可有效维持潮气量与血氧饱和度稳定。使用气压计对气囊压力测量，压力控制25-30cmH2O[5]。 
6 气管切开处的清洁 
密切观察切口水肿、出血、套管移位、堵管、脱管等情况，确保气道切口干燥、清洁，按照分泌物量及切口敷料的具体清洁程度对敷料进行更换，借助碘伏消毒切口周边皮肤。 
7 强化气道湿化护理 
机械通气患者可使用加热器湿润呼吸道，通气时间>65h，对于有粘稠分泌物或者气道灼伤患者，可将通气气流相对湿度与温度提高，帮助咳痰，保持呼吸道舒适性[5]。非机械通气患者使用雾化吸入法：氧气驱动，雾化时氧流量控制在6-8L/min，24小时持续泵入灭菌注射用水，根据痰液的浓度进行适当调整，以此保障患者气道湿润[7]。对血痰、痰痂形成者合理利用碳酸氢钠，将气道堵塞的机率降低。 
8 吸痰 
吸痰前后均予高浓度氧2-3min。吸痰�r选择合适的一次性吸痰管（密闭式吸痰管每24小时更换一次），调整适合的负压，严格按照无菌操作的原则进行，动作轻柔，一边吸一边提，进行左右旋转，严格把握吸痰方法和时间，每次吸痰时间控制在15s以内，不能连续吸痰3次，尽量减少对患者的刺激，从而避免出现血压波动明显的情况。将患者口鼻腔内以及气管内存在的分泌物完全吸出，保证患者在吸气时可以使得肺部充分膨胀[5-6]。 
9 强化口腔护理 
对患者的口腔PH进行测定（口腔正常PH：6.67-7.1），根据患者口腔内具体的PH值进行清洗口腔：1、偏中性时，使用生理盐水、复方硼酸溶液、0.02%呋喃西林溶液；偏酸性时，使用1%-3%过氧化氢溶液（适合口腔感染，坏死组织者）、1%-4%碳酸氢钠溶液（适合于真菌感染者）；偏碱性时，2%-3%硼酸溶液（抑菌作用）、0.1%醋酸溶液（用于铜绿假单胞菌感染时） 
10 心理护理 
护理人员需要温和言语主动与患者交流，保持良好护理态度，了解其内心压力来源，向其耐心讲解疾病有关知识和气管切开治疗的重要性，给予心理抚慰，及时疏导其不良情绪。取得患者及家属配合。 
11 强化堵管和拔管护理 
根据患者情况及时拔管，一般于堵管24-48小时后，若患者病情稳定予拔管。拔管前需先做好相关堵管护理，准备好抢救物品，拔管后用油砂覆盖伤口，定期更换[8]。 
12 加强学习及交流 
重症病房及头颈外科外的护理人员，对气管切开护理的安全及有效护理，常常缺乏相关的经验、知识及自信，有经验的气管切开专护人员，可减少出现并发症的发生率、减少再次入住重症病房的可能性，甚至减少总的住院时间[9]。所以护理人员间应加强学习及相互间的交流。 
结论 
气管切开术是当今医疗领域不可或缺的一项技术，重要性日趋明显。因此如何利用好这项技术，减少并发症及不良事件的发生，意义非凡。其中对于气管切开的护理是重要的一面，我们应当把它做细、做好，才会得到我们想要的结果。西方发达国家在这些方面比我们做得细，做得好，他们很重视多学科合作团队（医疗、护理、呼吸理疗师、语言师、营养师、心理治疗师等），他们设置好一套完整的气管切开护理体系、重视学习教育，我们应当向他们学习。 
参考文献 
王宪荣，冯华.使用神经外科基础与临床[M].北京：人民军医出版社，2003：512-515 
贾建平.精神病学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2008：187. 
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Klemm，E.and A.K.Nowak，Tracheotomy-Related Deaths.Dtsch Arztebl Int，2017.114（16）： p.273-279. 
卜云and江颖子，气管切开患者的护理.当代临床医刊，2017（06）：p.3561+3578. 
邱焕昀、刘立平、黄新欣，et al.，ICU气管切开患者肺部感染的护理干预措施及效果.中国医药科学， 
卜祥菊，不同人工气道湿化方法对气管切开病人湿化效果对比研究.世界最新医学信息文摘，2018（01）：p.83-84.