2019湖南医疗卫生考试-临床医学重要考点——上消化道出血的讲解与练习

 

一、定义

屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、胰腺、胆道引起急性出血，在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量20%。

 

二、病因

1.消化性溃疡(是上消化道出血最常见的病因);

2.食管胃底静脉曲张;

3.肿瘤;

4.血管畸形;

5.糜烂;

6.Mallor-weiss撕裂;

7.其他。

 

三、临床表现

1.呕血与黑便

(1)上消化道出血量达到5～10mL时，粪便潜血试验可呈现阳性反应。

(2)当出血量达50～100mL以上，可表现为黑粪。

(3)胃内积血量达呕血250~300mL，可以呕血。

(4)出血量超过500mL，可出现全身症状。

2.失血性周围循环衰竭。

3.贫血及血象变化。

4.氮质血症：上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。血尿素氮在出血后24～48h达到高峰，3～4d恢复正常。

5.发热：多数病人在24小时内常出现发热，一般不超过38.5℃。

 

四、辅助检查

1.内镜检查：可直接观察出血部位，明确出血的病因诊断，同时进行止血治疗。

2.X线钡剂检查：宜在出血停止且病情基本稳定数天后进行。

3.实验室检查：有助于估计失血量及动态观察有无活动性出血，协助病因诊断。

 

表一：上消化道出血与下消化道出血的鉴别

	上消化道出血	下消化道出血
部位	屈氏韧带以上的消化器官病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血	屈氏韧带以下的肠道出血
常见病因	消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂、胃癌	大肠癌、大肠息肉
病史	多有消化性溃疡史、应激史、肝胆疾患病史或呕血史	多有腹部疼痛、腹部包块及排便异常病史或便血史
出血先兆	急性上腹痛或原有节律性上腹痛加剧等	中、下腹痛或里急后重等
特征性临床表现	呕血、黑便	血便、不伴呕血
便血特点	柏油样便、黑便或大便隐血（+），无血块	暗红或鲜红色血便（大量出血时可有血块），黏液脓血便
粪便性状	稠或成形，血与粪便均混合	多不成形，或血液附在粪便表面，或大便后滴血

表二：呕血与咯血的区别

	呕血	咯血
病因	消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃黏膜损害、胃癌等	肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等
出血方式	呕血	咯血
出血先兆	恶心、上腹部不适或疼痛、头晕、心悸、晕厥	咳嗽、喉痒、胸闷、气急等
出血物性状	呕血物棕褐色、咖啡渣样、有时混杂食物，呈酸性	鲜红色，有泡沫与痰液，常呈碱性
出血后情况	黑便	血丝痰，无黑边（除非大量咯血被吞下）

五、治疗要点

1.补充血容量：立即配血，尽快恢复和维持血容量及有效循环。

2.止血措施

①药物止血：维生素K1、止血敏、血管加压素、奥美拉唑(提高胃内pH值控制出血)及生长抑素。

②内镜直视下止血，进行急诊检查是对出血部位进行止血治疗。③气囊压迫止血：药物治疗无效时暂时使用。

3.手术治疗：经内科治疗无效者，考虑手术治疗。

六、护理措施

1.潜在并发症：血容量不足

(1)体位与保持呼吸道通畅。

(2)治疗护理：建立静脉通道。

(3)饮食护理：急性大出血伴有恶心、呕吐者应该禁食。

(4)心理护理。

(5)病情监测：①检测指标：生命体征、精神和意识状态等。②周围循环状况的观察。③出血量的估计：详细询问呕血和黑便的发生时间、次数、量及性状，以便于估计出血量和速度。④继续或者再次出血的判断：反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色变为鲜红色;黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进等。⑤病人原发病的病情观察。

2.活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关。

(1)休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。

(2)安全的护理。

(3)生活护理。