-临床医学：类风湿关节炎的表现

 类风湿关节炎的表现有哪些?

类风湿关节炎(RA)是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病基本病理改变为滑膜炎、血管翳形成,并逐渐出现关节软骨和骨破坏,最终导致关节畸形和功能丧失。

1.病因和发病机制未明。

(1)环境因素未证实有导致本病的直接感染因子,但目前认为一些感染如细菌、支原体、病毒等,可能通过感染激活T、B淋巴细胞,分泌致炎因子,产生自身抗体,影响类风湿关节炎的发病和病情进展,感染因子的某些成分也可通过分子模拟导致自身免疫性反应。

(2)遗传易感性流行病学调查显示,类风湿关节炎的发病与遗传因素有关。HLA-DR4单倍型、性别基因、球蛋白基因、TNF-α基因等与其发病相关。

(3)免疫紊乱是本病的主要发病机制,以活化的CD4+T细胞和MHC-Ⅱ型阳性的抗原提呈细胞(APC)浸润关节滑膜为特点。滑膜关节组织的某些特殊成分可作为自身抗原,被APC呈递给活化的CD4+T细胞,启动特异性免疫应答,导致相应的关节炎症状。CD4+T细胞在发病中起重要和主要作用。

2.临床表现

晨僵见于95%的患者,为活动性指标之一。晨僵持续时间超过1小时意义较大。关节痛与压痛关节痛是最早的症状。最常出现的部位为、掌指关节、近端指间关节，表现关节肿，关节畸形：最常见的晚期畸形为“天鹅颈样”及“纽扣花样”表现。

3.实验室检查

(1)类风湿因子(RF)可分为lgM、IgG、IgA型。临床上主要检测lgM型类风湿因子,约70%的患者类风湿因子阳性,其滴度与疾病的活动性和严重性呈比例。但RF并非类风湿关节炎的特异性抗体,甚至在5%的正常人也可出现RF阳性,因此类风湿因子阳性者必须结合临床表现,方能诊断本病。

(2)抗角蛋白抗体谱包括抗核周因子抗体(APF)、抗角蛋白抗体(AKA)、抗聚角蛋白]微丝蛋白抗体(AFA)、抗环瓜氨酸多肽(CCP)抗体。抗CCP抗体是1998年由 Schellekens首先报导的新型抗体。3版8年制内科学P1163观点为:gM-RF对类风湿关节炎的阳性率为60%-78%,特异性为86%;抗CCP抗体的阳性率为47%~82%,特异性为96%,因此抗CCP抗体又对类风湿关节炎诊断的敏感性和特异性均高。

(四)诊断及鉴别诊断

(1)骨关节炎 多见于50岁以上，主要累积膝、脊柱、远端指间关节。在远端指间关节出现结节，成为赫伯登结节。在近端指间关节出现结节，称为布夏尔结节。患者血沉多正常RF阴性。X线示非对」称性关节间隙狹窄、边缘骨质增生。

(2)0强直性脊柱炎主要累及骶髂关节及脊柱关节,多见于青壮年男性,可有家族史,90%以上患者HLA-B27阳性,血清RF阴性。

(3)银屑病关节炎本病多于银屑病若干年后发病,血清RF多阴性。

(4)系统性红斑狼疮(SILE)部分患者以指关节肿痛为首发症状,可有RF阳性、血沉(ESR)和C反应蛋白(CRP)增高,易误诊为类风湿关节炎。但SLE的关节病变一般为非侵蚀性,且有蝶形红斑、皮疹、脱发、尿蛋白等,血清抗核抗体、抗双链DNA抗体阳性。

(五)治疗

本病不能根治,治疗的目标是达到临床缓解或疾病低活动度。临床缓解的定义是没有明显的炎症活动症状和体征。应按照早期、达标、个体化治疗原则,密切监测病情,减少致残。

(2)0非甾体抗炎药具有镇痛抗炎作用,是改善关节炎症状的常用药,但不能控制病情,应与改变病情抗风湿药同服。常用的非甾体药包括塞来昔布、美洛昔康、双氯芬酸、吲哚美辛、萘普生、布洛芬等。(3)改变病情抗风湿药( DMARDS)能改善和延缓病情进展,但发挥作用慢,临床症状改善大约需16个月。甲氨蝶呤能抑制细胞内的二氢叶酸还原酶,使嘌呤合成受抑,同时具有抗炎作用,是目前治疗类风湿关节炎首选的改变病情抗风湿药。

DMARDS还包括柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹、氯喹、金制剂、青霉胺、硫唑嘌呤、环孢素等。

(3))糖皮质激素具有强大的抗炎作用,能迅速缓解关节肿痛症状和全身炎症。其应用原则是小剂量、短疗程、与改变病情抗风湿药联合应用。

(4)生物制剂靶向治疗包括TNF-a、IL-1拮抗剂、I16拮抗剂、CD20单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原4(CTLA4)抗体等。为增加疗效、减少不良反应,本类药物应与甲氨蝶呤(MTX)联合应用。

(5)手术包括关节置换和滑膜切除术,前者适用于较晚期有畸形并失去功能的关节;后者可使病情得到一定程度的缓解,但术后易复发。