2019年湖南医疗招聘-临床医学——常见的慢性心力衰竭的临床表现和治疗
【临床表现】
(一)慢性左心衰竭 以肺淤血及心排血量减少表现为主。
症状
1.呼吸困难:①劳力性呼吸困难，是最早出现的症状;②夜间阵发性呼吸困难;③端坐呼吸;④急性肺水肿，为急性左心衰最严重的临床表现。
2.咳嗽、咳痰、咯血。白色浆液性泡沫状痰为其特点。
3.乏力、疲倦、头昏、心慌。
4.少尿及肾功能损害症状。少尿，血尿素氮、肌酐升高等。
体征
肺部湿性啰音，可从局限于肺底直至全肺;心脏扩大，肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。脉搏表现为交替脉。
(二)慢性右心衰竭 以体循环淤血的表现为主。
症状
1.消化道症状，胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。
2.呼吸困难。
体征
1.水肿:其特征为首先出现于身体最低垂的部位，为对称性可压陷性。胸腔积液更多见于全心衰时。
2.颈静脉征:颈静脉搏动增强、充盈、怒张，是右心衰时的主要体征，肝颈静脉反流征阳性是特征性体征。
3.肝大:肝因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸及大量腹水。
4.心脏体征:可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。
(三)全心衰竭
既有左心衰的表现又有右心衰的表现。继发左心衰的右心衰发生后，由于右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。
【治疗】
心衰的治疗目标为防止和延缓心力衰竭的发生发展，缓解临床症状，提高生活质量，改善长期预后，降低病死率和住院率。
(一)一般治疗
1.生活方式管理:包括患者教育，体重管理和饮食管理;
2.休息与活动:鼓励病情稳定的心衰患者主动运动;
3.病因治疗:包括病因治疗和消除诱因。
(二)药物治疗
1.利尿剂:改善症状的基石，是唯一能够控制体液潴留的药物，有袢利尿剂，噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂三种。
2.肾素-血管紧张素醛固酮系统(RAAS)抑制剂;①血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):常用药物有卡托普利、贝那普利等。②血管紧张素受体阻滞剂(ARB):常用坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦等。
3.β受体拮抗剂:美托洛尔、比索洛尔等。
4.正性肌力药:洋地黄类药物。常用制剂为地高辛、毛花苷C、毒毛花苷K等。
5.洋地黄
(1)药理作用:①正性肌力作用;②负性传导作用;③迷走神经兴奋作用。
(2)洋地黄制剂的选择:常用制剂为地高辛(口服片剂)、毛花苷C(静脉注射用制剂，适用于急性心力衰竭或慢性心衰加重时)、毒毛花苷K等。
(3)应用洋地黄的适应证:对于心腔扩大舒张期容积明显增加的慢性充血性心力衰竭效果较好。这类患者如同时伴有心房颤动则更是应用洋地黄的最好指征。
(4)不宜应用的情况:a.预激综合征合并心房颤动;b.二度或高度房室传导阻滞;c.病态窦房结综合征，特别是老年人;d.单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病;e.单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者;f急性心肌梗死，尤其在最初24小时内，除非合并心房颤动或(和)心腔扩大。
(5)洋地黄中毒及其处理
①影响洋地黄中毒的因素:心肌在缺血、缺氧;低血钾;肾功能不全;胺碘酮、维拉帕米(异搏定)及奎尼丁等。②洋地黄中毒表现:洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多表现为二联律，非阵发性交界区心动过速，房性期前收缩。洋地黄类药物的胃肠道反应如恶心、呕吐，以及中枢神经的症状，如视力模糊、黄视、倦怠等。
(三)非药物治疗
1.心脏再同步化治疗。
2.左室辅助装置。
3.心脏移植。
最后我们通过一道例题，回顾今天的知识点。
【例题】慢性右心衰患者水肿首先出现于身体哪一部位：
A.四肢
B.双下肢
C.颜面部
D.身体低垂部位
E.眼睑部
【答案】D。解析：慢性右心衰患者水肿首先出现于身体最低垂的部位，为对称性可压陷性。
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